В возрасте 54 лет (пери- и постменопаузы) лейкоцитоз в цервикальном канале требует дифференциальной диагностики.

Возможные причины:

• Генитоуринарный менопаузальный синдром. Атрофический кольпит/цервицит – самая частая причина. На фоне дефицита эстрогенов слизистая истончается, становится ранимой, снижается естественная защита, что приводит к реактивному воспалению и повышению количества лейкоцитов.
• Воспалительный процесс. Исключение ИППП (хламидий, гонореи, генитальной микоплазмы, трихомонад) и аэробного вагинита/ДВВ.
• Патология эндоцервикса. Полип цервикального канала (киста шейки матки – наботова киста, обычно не опасна, но может поддерживать воспалительный процесс).
• Доброкачественные/злокачественные изменения. Требует исключения – проведение цитологического исследования мазка с шейки матки.

Тактика:

• Провести: тест с помощью метода полимеразной цепной реакции на ИППП (хламидии, гонорея, трихомонады, генитальная микоплазма), расширенный микробиоценоз (Фемофлор 16/Фемофлор Скрин).
• При необходимости: цитологическое исследование (жидкостная или обычная цитология) для исключения процессов наличия атипического эпителия.
• При отсутствии инфекций и нормальной цитологии: рассмотреть генитоуринарный менопаузальный синдром как основную причину. Использование локальных форм эстрогенов (крема, геля, суппозиториев).

БВ – это патологическое дисбиотическое состояние, при котором резко уменьшается содержание Lactobacillus spp. и повышается микробное разнообразие за счет бактерий, ассоциированных с БВ, – факультативных и облигатных анаэробов и микроаэрофилов. К наиболее часто обнаруживаемым бактериальным таксонам относятся Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Clostridium, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella, Eubacterium, Fannyhessea vaginae (до реклассификации известна как Atopobium vaginae), Mobiluncus., Megasphaera, Sneathia, Leptotrichia, Sneathia spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma, Streptococcus, Dialister, Eggertella, Porphyromonas). На современном этапе в этиологии БВ признается ведущая роль Gardnerella vaginalis.

Прежде чем лечить рецидив, необходимо убедиться, что это именно БВ, в том числе и биопленочный, и выявить причины неэффективности предыдущей терапии.

Диагноз устанавливается на основании совокупности данных клинических проявлений и данных микробиологического исследования.

При осмотре визуализируются однородные жидкие или густые серовато-белые выделения из влагалища; воспалительная реакция со стороны влагалища, шейки матки и вульвы отсутствует.

Микроскопическое исследование вагинального отделяемого – наиболее информативный, достоверный и доступный метод диагностики БВ. При исследовании обнаруживают «ключевые клетки».

Метод полимеразной цепной реакции в реальном времени – основной метод диагностики БВ. С помощью тест-систем, например «Фемофлор» (Фемофлор 16, Фемофлор-Скрин), можно анализировать не только видовой, но и количественный состав флоры влагалища, включая анаэробный спектр.

С целью дополнительной диагностики БВ определяют концентрацию водородных ионов (рН), отделяемого слизистой оболочки влагалища. pH влагалища >4,5.

Поскольку рецидивы БВ связаны с выживанием гарднерелл в биопленке, стандартные 5–7-дневные курсы могут быть недостаточно эффективны. В тактике ведения рецидивов часто используются более длительные схемы или смена препарата.

Для лечения БВ используют производные нитроимидазола, линкозамиды и деквалиния хлорид. Протокол лечения зависит от подтвержденных диагностических критериев и детально прописан в Клинических рекомендациях.

С учетом встречающихся в высоком проценте случаев смешанных ВВИ, с БВ и кандидозным вульвовагинитом (КВ) в структуре заболевания и необходимости эмпирической терапии в реальной практике клинические рекомендации определяют назначение комбинированных топических препаратов, например метронидазола + миконазола + лидокаина, тинидазола + тиоконазола + лидокаина для их терапии.

Нет. Обнаружение Candida spp. у женщин без симптомов (отсутствии зуда, жжения, обильных творожистых выделений) расценивается как носительство и не требует лечения. Это закреплено в клинических рекомендациях.

Критерий рецидивирования: наличие 3 и более клинически выраженных эпизодов КВВ в течение последних 12 мес (осложненный КВВ).

Лабораторное подтверждение:

• Микроскопия отделяемого влагалища (обнаружение спор, псевдомицелия).
• Культуральное исследование (посев) – обязательно для подтверждения диагноза, определения вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам.

Видовая идентификация и чувствительность:

Проводится при осложненном (рецидивирующем) течении или неэффективности эмпирической терапии. Направлена на выявление Candida non-albicans (10–20% случаев) и определение резистентности к азолам (особенно к флуконазолу).

Индукционная терапия: короткий курс азолов (флуконазол 150 мг каждые 72 ч 3 дозы или местные азолы 7–14 дней).

Поддерживающая (супрессивная) терапия: флуконазол 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес.

Вакцинация (в перспективе, но в Российской Федерации пока недоступна).

Gardnerella vaginalis: является маркером БВ, но сама по себе не вызывает воспаления (вульвовагинита). Gardnerella присутствует у 30–40% здоровых женщин. Лечение требуется только при наличии симптомов БВ и/или смешанных ВВИ, а не изолированной Gardnerella.

Ureaplasma spp. (urealyticum и parvum): относятся к условно-патогенной флоре урогенитального тракта. По современным представлениям, уреаплазмы не вызывают вульвовагинит, а сопутствующий дисбиоз.

Лечение показано только в случаях:

• с клиническими и лабораторными признаками воспаления (уретрита, цервицита), когда другие возбудители исключены;
• привычного невынашивания, бесплодия (в рамках обследования пары);
• предстоящих инвазивных манипуляций на матке и придатках.

Во всех остальных случаях обнаружение уреаплазмы без симптомов лечения не требует.

Тактика зависит от выраженности симптомов каждого состояния. Сочетание БВ и кандидоза встречается у 26–32% пациенток.

Оптимальная стратегия:

Одновременная (комбинированная) терапия: предпочтительна при выраженных симптомах обоих состояний. Используются комбинированные препараты (например, вагинальные суппозитории, содержащие антимикотик + антибактериальный компонент, как указано выше) или сочетание местных форм (крем антимикотик + свечи/гель при БВ).

Минимизация риска рецидивов:

после окончания основного курса обязателен II этап – восстановление микробиоты и пула лактобацилл.