Выход данной темы ожидается в августе
Урогинекология.
Лечение, профилактика рецидивов
ИНТЕРВЬЮ
Использование гиалуроновой кислоты при стрессовом недержании мочи у женщин
Недержание мочи (НМ) у женщин является широко распространенным заболеванием. У пациенток репродуктивного возраста чаще встречается стрессовое недержание мочи (СНМ) (60,7%), Заболевание может дебютировать в молодом возрасте и даже при легкой степени тяжести ухудшает психологическое благополучие, социальную и физическую активность женщин, требует применения ежедневных прокладок, существенно ухудшает социализацию, ограничивает круг общения, влияет на настроение. В отсутствии лечения заболевание прогрессирует, оказываю крайне негативное влияние на различные аспекты качества жизни
Ярмолинская Мария Игоревна
д.м.н., профессор РАН., Руководитель Центра «Диагностики и лечения эндометриоза» ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Русина Елена Ивановна
д.м.н., гинеколог, : Клиника НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии и Поликлиника НИИ акушерства и гинекологии Отта.
Факторами риска СНМ являются роды через естественные родовые пути, особенно крупным плодом, травматизация мышц промежности, занятие тяжелыми видами спорта, хронические заболевания бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта. Особое внимание заслуживает дисплазия соединительной̆ ткани, распространенность которой среди женщин репродуктивного возраста составляет 26-80%. Осложнения беременности и родов у этих пациенток встречаются значительно чаще общепопуляционных показателей̆ [1].
Да, в последние годы для диагностики начальных форм СНМ у женщин применяется неинвазивный метод оценки - ультразвуковая компрессионная эластография. Эластография позволяет автоматически рассчитывать показатель жесткости исследуемых тканей [2]. Жесткость поддерживающих структур задней стенки проксимального и среднего отделов уретры у женщин со СНМ меньше, чем у пациенток без НМ. Повышение плотности парауретральных тканей при лечении СНМ приводит к увеличению сопротивления потоку мочи в уретре и является одним из главных факторов, влияющих на удержание мочи [3].
Согласно данным клинических рекомендаций терапию СНМ следует начинать с тренировок мышц тазового дна. Однако, эта методика лечения может быть неэффективна для пациенток, не способных сокращать мышцы тазового дна в связи с травматизацией мышечных структур или их денервацией в результате разрывов и хирургических манипуляциях в области промежности [4].
Наиболее результативным способом с длительным стойким эффектом лечения является хирургическая коррекция с применением синтетических слингов. Однако, часть пациенток не решаются на оперативное лечение в связи с длительным периодом восстановления, возможным риском осложнений, наличием противопоказаний к анестезии, планированием беременности.
Альтернативным методом коррекции легких СНМ являются парауретральные инъекции объемообразующих веществ (ООВ) [5]. Положительный эффект в лечении заболевания возникает в связи с созданием дополнительного объема в парауретральных тканях, что приводит к повышению сопротивления в уретре и удержанию мочи при повышении внутрибрюшного давления (кашле, чихании или физической нагрузке) [6].
Альтернативным методом коррекции легких СНМ являются парауретральные инъекции объемообразующих веществ (ООВ) [5]. Положительный эффект в лечении заболевания возникает в связи с созданием дополнительного объема в парауретральных тканях, что приводит к повышению сопротивления в уретре и удержанию мочи при повышении внутрибрюшного давления (кашле, чихании или физической нагрузке) [6].
Хирургическое лечение является более эффективным методом в сравнении с инъекциями ООВ. Согласно результатам мета-анализа Пивазян Л.Г хирургическое лечение характеризуется длительным эффектом и субъективная оценка пациентками результатов лечения через 12 месяцев выше, чем при введении ООВ [7].
Существуют различные мнения по поводу безопасности наполнителей в лечении СНМ у женщин. Виды осложнений зависят от свойств вводимого вещества и способа инъекций
Согласно данным A. Itkonen Freitas и соавт. (2020 г.), введение ООВ характеризуется более низким уровнем осложнений, в сравнении со слинговыми операциями - 19,6% и 44,6% соответственно, что делает эту процедуру более безопасной и не травматичной. По данным этих авторов осле применения синтетических слингов в 6,0% случаев потребовалась хирургическая коррекция осложнений (операции по поводу эрозии влагалища, гематомы и ретенции) [18]. В то же время метаанализ L. Pivazyan и соавт. показал, что слинговые операции не уступают в безопасности инъекционному методу по количеству осложнений, требующих инвазивного лечения. Для анализа осложнений ООВ в данной работе приведены исследования (2005, 2014 г.) с применением бычьего коллагена, гидроксиапатита кальция, которые в настоящее время не применяются [7].
Парауретральное введение современных ООВ имеет ряд преимуществ перед хирургическими методиками: возможность проведения манипуляции в амбулаторных условиях под местной анестезией, короткий период восстановления и отсутствие серьезных осложнений, требующих хирургического лечения.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов ООВ рекомендованы для коррекции СНМ пациенткам, заинтересованным в терапии с низким уровнем риска осложнений, проинформированным о недолгосрочном эффекте и возможном повторном лечении НМ.
Существуют различные мнения по поводу безопасности наполнителей в лечении СНМ у женщин. Виды осложнений зависят от свойств вводимого вещества и способа инъекций
Согласно данным A. Itkonen Freitas и соавт. (2020 г.), введение ООВ характеризуется более низким уровнем осложнений, в сравнении со слинговыми операциями - 19,6% и 44,6% соответственно, что делает эту процедуру более безопасной и не травматичной. По данным этих авторов осле применения синтетических слингов в 6,0% случаев потребовалась хирургическая коррекция осложнений (операции по поводу эрозии влагалища, гематомы и ретенции) [18]. В то же время метаанализ L. Pivazyan и соавт. показал, что слинговые операции не уступают в безопасности инъекционному методу по количеству осложнений, требующих инвазивного лечения. Для анализа осложнений ООВ в данной работе приведены исследования (2005, 2014 г.) с применением бычьего коллагена, гидроксиапатита кальция, которые в настоящее время не применяются [7].
Парауретральное введение современных ООВ имеет ряд преимуществ перед хирургическими методиками: возможность проведения манипуляции в амбулаторных условиях под местной анестезией, короткий период восстановления и отсутствие серьезных осложнений, требующих хирургического лечения.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов ООВ рекомендованы для коррекции СНМ пациенткам, заинтересованным в терапии с низким уровнем риска осложнений, проинформированным о недолгосрочном эффекте и возможном повторном лечении НМ.
Этот метод действительно активно и успешно используют пациенты. Особенно широко его применяли во время пандемии коронавирусной инфекции. Такая популярность связана с тем, что методика позволяет быстро восстановить синусовый ритм всего лишь с помощью пероральной нагрузочной дозы ААП. В нашей стране препаратом выбора для купирования пароксизма ФП является пропафенон, так как он обладает быстрым действием – полчаса-час требуется для развития эффекта. Если первое назначение препарата было успешным, то смело можно рекомендовать пациентам самостоятельно принимать нагрузочную дозу. Поэтому этот метод должен использоваться.
Согласно результатам нашего исследования, парауретральное введение препарата EsteFILL® intim высокоэффективно в лечении СНМ легкой степени тяжести у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста в течение 6 мес. после наблюдения. Все пациентки отмечали уменьшение или отсутствие эпизодов потери мочи.
.В своем исследовании мы оценили изменения парауретральных тканей задней стенки проксимального отдела уретры после введения препарата «EsteFILL®️ intim» методом компрессионной эластографии. Инъекции препарата способствовали увеличению жесткости парауретральных тканей в 1,5 раза в течение 6 месяцев.
Ряд авторов связывают повышение жесткости тканей при введении препаратов гиалуроновой кислоты с увеличением содержания коллагеновых волокон. Установлена положительная корреляционная связь между жесткостью по данным эластографии и содержанием коллагеновых волокон по результатам масс-спектроскопии [13–15]. В нескольких исследованиях было выявлено, что высокомолекулярная ГК, способствует синтезу TGF-B1, усиливая образование коллагеновых волокон в месте введения, повышая плотность тканей. Данные изменения сохранялись через 3-4 недели после введения дермального наполнителя высокомолекулярной ГК в кожу [11,16,17].
По данным зарубежных исследователей инъекции ООВ улучшают психологическое благополучие, социальную и физическую активность пациенток со СНМ в течение 12 месяцев после лечения [1,18]. В нашем исследовании мы также наблюдали улучшение качества жизни через 1 и 6 месяцев после инъекций по данным опросника Кинга у 100% и 80% женщин соответственно, по шкале ВАШ – у 100%. Улучшение было связаны с уменьшением эпизодов потери мочи.
.В своем исследовании мы оценили изменения парауретральных тканей задней стенки проксимального отдела уретры после введения препарата «EsteFILL®️ intim» методом компрессионной эластографии. Инъекции препарата способствовали увеличению жесткости парауретральных тканей в 1,5 раза в течение 6 месяцев.
Ряд авторов связывают повышение жесткости тканей при введении препаратов гиалуроновой кислоты с увеличением содержания коллагеновых волокон. Установлена положительная корреляционная связь между жесткостью по данным эластографии и содержанием коллагеновых волокон по результатам масс-спектроскопии [13–15]. В нескольких исследованиях было выявлено, что высокомолекулярная ГК, способствует синтезу TGF-B1, усиливая образование коллагеновых волокон в месте введения, повышая плотность тканей. Данные изменения сохранялись через 3-4 недели после введения дермального наполнителя высокомолекулярной ГК в кожу [11,16,17].
По данным зарубежных исследователей инъекции ООВ улучшают психологическое благополучие, социальную и физическую активность пациенток со СНМ в течение 12 месяцев после лечения [1,18]. В нашем исследовании мы также наблюдали улучшение качества жизни через 1 и 6 месяцев после инъекций по данным опросника Кинга у 100% и 80% женщин соответственно, по шкале ВАШ – у 100%. Улучшение было связаны с уменьшением эпизодов потери мочи.
1. Kirchin V, Page T, Keegan PE, et al. Urethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD003881. DOI:10.1002/14651858.CD003881.pub4
2. Русина Е.И., Жевлакова М.М., Шелаева Е.В. и др. Возможности эластографии в диагностике стрессового недержания мочи у женщин. Журнал акушерства и женских болезней. 2023;72(5):75-88 [Rusina EI, Zhevlakova MM, Shelayeva E V., et al. Possibilities of elastography in the diagnosis of stress urinary incontinence in women. Journal of obstetrics and women’s diseases. 2023;72(5):75-88 (in Russian) DOI:10.17816/JOWD501805]
3. Yao F, Laudano MA, Seklehner S, Chughtai B, Lee RK. Image-based simulation of urethral distensibility and flow resistance as a function of pelvic floor anatomy. Neurourol Urodyn. 2015;34(7):664-668. DOI:10.1002/NAU.22624
4. Русина Е.И., Жевлакова М.М. Дистанционные тренировки мышц тазового дна в лечении стрессового недержания мочи у женщин. Журнал акушерства и женских болезней. 2023;72(3):105-115 [Rusina EI, Zhevlakova MM. Remote pelvic floor muscle training in the treatment of stress urinary incontinence in women. Journal of obstetrics and women’s diseases. 2023;72(3):105-115 (in Russian) DOI:10.17816/JOWD430311]
5. Serati M, Braga A, Salvatore S, et al. Up-to-Date Procedures in Female Stress Urinary Incontinence Surgery: A Concise Review on Bulking Agents Procedures. Medicina (Kaunas). 2022;58(6):776. DOI:10.3390/MEDICINA58060775
6. Chapple C, Dmochowski R. Particulate versus non-particulate bulking agents in the treatment of stress urinary incontinence. Res Rep Urol. 2019;11:299-310. DOI:10.2147/RRU.S220216
7. Pivazyan L, Kasyan G, Grigoryan B, Pushkar D. Effectiveness and safety of bulking agents versus surgical methods in women with stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2022;33(4):777-787 DOI:10.1007/S00192-021-04937-1
8. Цуканов А.Ю., Мирзакадиев А.А., Дункурс А.В. ОБЪЁМ-ОБРАЗУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА В ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН. Вестник урологии. 2020;8(2):99-106 [Tsukanov AYu, Mirzakadiev AA, Dunkurs A V. Bulking agents in case of treatment of female stress urinary incontinence. Urology Herald. 2020;8(2):99-106 (in Russian) DOI:10.21886/2308-6424-2020-8-2-99-106]
9. Беженарь В.Ф., Аракелян Б.В., Крутова В.А. и др. Применение объемообразующих веществ в лечении стрессового недержания мочи. Кубанский научный медицинский вестник. 2019;26(4):84-93 [Bezhenar VF, Arakelyan B V., Krutova VA, et al. Urethral Bulking Agents in the Treatment of Stress Urinary Incontinence. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2019;26(4):84-93 (in Russian) DOI:10.25207/1608-6228-2019-26-4-84-93]
10. Цуканов А.Ю., Мирзакадиев А.А., Дункурс А.В. Первый опыт инъекционного введения объем-образующих веществ при стрессовом недержании мочи легкой степени у женщин репродуктивного возраста. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;12(2):158-163 [Tsukanov AYu, Mirzakadiev AA, Dunkurs AV. The first experience of injecting of bulking agents in mild stress incontinence in reproductive age womens. Experimental and Сlinical Urology. 2020;12(2):158-163 (in Russian) DOI:10.29188/2222-8543-2020-12-2-158-163]
11. Галеева А.Г. Локальное изменение метаболизма кожи при внутридермальном введении нестабилизированной гиалуроновой кислоты в эксперименте: автореф. дис. …канд. мед. наук. Москва, 2017 [Galeeva AG. Lokal’nye izmeneniya metabolizma kozhi pri vnutridermal’nom vvedenii nestabilizirovannoi vysokomolekulyarnoi gialuronovoi kisloty v ehksperimente. [Abstract dissertation]. Moscow; 2017 (in Russian.). [cited 2024 Feb 6]. Available from: https://www.dissercat.com/content/parametry-tipologii-khudozhestvennykh-tekstov-v-deyatelnostnoi-teorii-perevoda]
12. Fundarò SP, Salti G, Malgapo DMH, Innocenti S. The Rheology and Physicochemical Characteristics of Hyaluronic Acid Fillers: Their Clinical Implications. Int J Mol Sci. 2022;23(18). DOI:10.3390/IJMS231810518
13. Ageeli W, Zhang X, Ogbonnaya CN, et al. Characterisation of Collagen Re-Modelling in Localised Prostate Cancer Using Second-Generation Harmonic Imaging and Transrectal Ultrasound Shear Wave Elastography. Cancers (Basel). 2021;13(21). DOI:10.3390/CANCERS13215553
14. Shibata M, Ishikawa A, Ishii J, et al. Stiffness of tongue squamous cell carcinoma measured using strain elastography correlates with the amount of collagen fibers in the tumor. Oral Radiol. 2022;38(2):278-287. DOI:10.1007/S11282-021-00556-0
15. Riegler J, Labyed Y, Rosenzweig S, et al. Tumor Elastography and Its Association with Collagen and the Tumor Microenvironment. Clin Cancer Res. 2018;24(18):4455-4467. DOI:10.1158/1078-0432.CCR-17-3262
16. Fan Y, Choi TH, Chung JH, Jeon YK, Kim S. Hyaluronic acid-cross-linked filler stimulates collagen type 1 and elastic fiber synthesis in skin through the TGF-β/Smad signaling pathway in a nude mouse model. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(8):1355-1362. DOI:10.1016/J.BJPS.2019.03.032
17. 34. Varì S, Minoretti P, Emanuele E. Human dermal fibroblast response to hyaluronic acid-based injectable dermal fillers: an in vitro study. Postepy Dermatol Alergol. 2022;39(6):1088-1092. DOI:10.5114/ADA.2022.114927
2. Русина Е.И., Жевлакова М.М., Шелаева Е.В. и др. Возможности эластографии в диагностике стрессового недержания мочи у женщин. Журнал акушерства и женских болезней. 2023;72(5):75-88 [Rusina EI, Zhevlakova MM, Shelayeva E V., et al. Possibilities of elastography in the diagnosis of stress urinary incontinence in women. Journal of obstetrics and women’s diseases. 2023;72(5):75-88 (in Russian) DOI:10.17816/JOWD501805]
3. Yao F, Laudano MA, Seklehner S, Chughtai B, Lee RK. Image-based simulation of urethral distensibility and flow resistance as a function of pelvic floor anatomy. Neurourol Urodyn. 2015;34(7):664-668. DOI:10.1002/NAU.22624
4. Русина Е.И., Жевлакова М.М. Дистанционные тренировки мышц тазового дна в лечении стрессового недержания мочи у женщин. Журнал акушерства и женских болезней. 2023;72(3):105-115 [Rusina EI, Zhevlakova MM. Remote pelvic floor muscle training in the treatment of stress urinary incontinence in women. Journal of obstetrics and women’s diseases. 2023;72(3):105-115 (in Russian) DOI:10.17816/JOWD430311]
5. Serati M, Braga A, Salvatore S, et al. Up-to-Date Procedures in Female Stress Urinary Incontinence Surgery: A Concise Review on Bulking Agents Procedures. Medicina (Kaunas). 2022;58(6):776. DOI:10.3390/MEDICINA58060775
6. Chapple C, Dmochowski R. Particulate versus non-particulate bulking agents in the treatment of stress urinary incontinence. Res Rep Urol. 2019;11:299-310. DOI:10.2147/RRU.S220216
7. Pivazyan L, Kasyan G, Grigoryan B, Pushkar D. Effectiveness and safety of bulking agents versus surgical methods in women with stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2022;33(4):777-787 DOI:10.1007/S00192-021-04937-1
8. Цуканов А.Ю., Мирзакадиев А.А., Дункурс А.В. ОБЪЁМ-ОБРАЗУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА В ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН. Вестник урологии. 2020;8(2):99-106 [Tsukanov AYu, Mirzakadiev AA, Dunkurs A V. Bulking agents in case of treatment of female stress urinary incontinence. Urology Herald. 2020;8(2):99-106 (in Russian) DOI:10.21886/2308-6424-2020-8-2-99-106]
9. Беженарь В.Ф., Аракелян Б.В., Крутова В.А. и др. Применение объемообразующих веществ в лечении стрессового недержания мочи. Кубанский научный медицинский вестник. 2019;26(4):84-93 [Bezhenar VF, Arakelyan B V., Krutova VA, et al. Urethral Bulking Agents in the Treatment of Stress Urinary Incontinence. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2019;26(4):84-93 (in Russian) DOI:10.25207/1608-6228-2019-26-4-84-93]
10. Цуканов А.Ю., Мирзакадиев А.А., Дункурс А.В. Первый опыт инъекционного введения объем-образующих веществ при стрессовом недержании мочи легкой степени у женщин репродуктивного возраста. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;12(2):158-163 [Tsukanov AYu, Mirzakadiev AA, Dunkurs AV. The first experience of injecting of bulking agents in mild stress incontinence in reproductive age womens. Experimental and Сlinical Urology. 2020;12(2):158-163 (in Russian) DOI:10.29188/2222-8543-2020-12-2-158-163]
11. Галеева А.Г. Локальное изменение метаболизма кожи при внутридермальном введении нестабилизированной гиалуроновой кислоты в эксперименте: автореф. дис. …канд. мед. наук. Москва, 2017 [Galeeva AG. Lokal’nye izmeneniya metabolizma kozhi pri vnutridermal’nom vvedenii nestabilizirovannoi vysokomolekulyarnoi gialuronovoi kisloty v ehksperimente. [Abstract dissertation]. Moscow; 2017 (in Russian.). [cited 2024 Feb 6]. Available from: https://www.dissercat.com/content/parametry-tipologii-khudozhestvennykh-tekstov-v-deyatelnostnoi-teorii-perevoda]
12. Fundarò SP, Salti G, Malgapo DMH, Innocenti S. The Rheology and Physicochemical Characteristics of Hyaluronic Acid Fillers: Their Clinical Implications. Int J Mol Sci. 2022;23(18). DOI:10.3390/IJMS231810518
13. Ageeli W, Zhang X, Ogbonnaya CN, et al. Characterisation of Collagen Re-Modelling in Localised Prostate Cancer Using Second-Generation Harmonic Imaging and Transrectal Ultrasound Shear Wave Elastography. Cancers (Basel). 2021;13(21). DOI:10.3390/CANCERS13215553
14. Shibata M, Ishikawa A, Ishii J, et al. Stiffness of tongue squamous cell carcinoma measured using strain elastography correlates with the amount of collagen fibers in the tumor. Oral Radiol. 2022;38(2):278-287. DOI:10.1007/S11282-021-00556-0
15. Riegler J, Labyed Y, Rosenzweig S, et al. Tumor Elastography and Its Association with Collagen and the Tumor Microenvironment. Clin Cancer Res. 2018;24(18):4455-4467. DOI:10.1158/1078-0432.CCR-17-3262
16. Fan Y, Choi TH, Chung JH, Jeon YK, Kim S. Hyaluronic acid-cross-linked filler stimulates collagen type 1 and elastic fiber synthesis in skin through the TGF-β/Smad signaling pathway in a nude mouse model. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(8):1355-1362. DOI:10.1016/J.BJPS.2019.03.032
17. 34. Varì S, Minoretti P, Emanuele E. Human dermal fibroblast response to hyaluronic acid-based injectable dermal fillers: an in vitro study. Postepy Dermatol Alergol. 2022;39(6):1088-1092. DOI:10.5114/ADA.2022.114927
- 18. Itkonen Freitas AM, Mikkola TS, Rahkola-Soisalo P, Tulokas S, Mentula M. Quality of life and sexual function after TVT surgery versus Bulkamid injection for primary stress urinary incontinence: 1 year results from a randomized clinical trial. Int Urogynecol J. 2021;32(3):595-601. DOI:10.1007/S00192-020-04618-5