Урогинекология
Лечение, профилактика рецидивов

Факторами риска СНМ являются роды через естественные родовые пути, особенно крупным плодом, травматизация мышц промежности, занятие тяжелыми видами спорта, хронические заболевания бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта. Особое внимание заслуживает дисплазия соединительной̆ ткани, распространенность которой среди женщин репродуктивного возраста составляет 26-80%. Осложнения беременности и родов у этих пациенток встречаются значительно чаще общепопуляционных показателей̆ [1].

Да, в последние годы для диагностики начальных форм  СНМ у женщин применяется неинвазивный метод оценки - ультразвуковая компрессионная эластография. Эластография позволяет автоматически рассчитывать показатель жесткости исследуемых тканей [2]. Жесткость поддерживающих структур задней стенки проксимального и среднего отделов уретры у женщин со СНМ меньше, чем у пациенток без НМ. Повышение плотности  парауретральных тканей при лечении СНМ приводит к увеличению сопротивления потоку мочи в уретре и является одним из главных факторов, влияющих на удержание мочи [3].

Согласно данным клинических рекомендаций терапию СНМ следует начинать с тренировок мышц тазового дна. Однако, эта методика лечения может быть неэффективна для пациенток, не способных сокращать мышцы тазового дна в связи с травматизацией мышечных структур или их денервацией в результате разрывов и хирургических манипуляциях в области промежности [4].

Наиболее результативным способом с длительным стойким эффектом лечения является хирургическая коррекция с применением синтетических слингов.  Однако,   часть пациенток не решаются  на оперативное лечение  в связи с длительным периодом восстановления,  возможным риском осложнений,  наличием противопоказаний к анестезии, планированием беременности.

Альтернативным методом коррекции легких СНМ являются парауретральные инъекции объемообразующих веществ (ООВ) [5]. Положительный эффект в лечении заболевания возникает в связи с созданием дополнительного объема в парауретральных тканях, что приводит к повышению сопротивления в уретре и удержанию мочи при повышении внутрибрюшного давления (кашле, чихании или физической нагрузке) [6].

Хирургическое лечение является более эффективным методом в сравнении с инъекциями ООВ. Согласно результатам мета-анализа Пивазян Л.Г хирургическое лечение характеризуется длительным эффектом и субъективная оценка пациентками результатов лечения через 12 месяцев выше, чем при введении ООВ [7].
Существуют различные мнения по поводу безопасности наполнителей в лечении СНМ у женщин. Виды осложнений зависят от свойств вводимого вещества и способа инъекций
Согласно данным A. Itkonen Freitas и соавт. (2020 г.), введение ООВ характеризуется более низким уровнем осложнений, в сравнении со слинговыми операциями - 19,6% и 44,6% соответственно, что делает эту процедуру более безопасной и не травматичной. По данным этих авторов осле применения синтетических слингов в 6,0% случаев потребовалась хирургическая коррекция осложнений (операции по поводу эрозии влагалища, гематомы и ретенции) [18]. В то же время метаанализ L. Pivazyan и соавт. показал, что  слинговые операции не уступают в безопасности инъекционному методу по количеству осложнений, требующих инвазивного лечения. Для анализа осложнений ООВ в данной работе приведены исследования (2005, 2014 г.) с применением бычьего коллагена, гидроксиапатита кальция, которые в настоящее время не применяются [7].

Парауретральное введение современных  ООВ имеет ряд преимуществ перед хирургическими методиками: возможность проведения манипуляции в амбулаторных условиях под местной анестезией, короткий период восстановления и отсутствие серьезных осложнений, требующих хирургического лечения.
  Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов ООВ рекомендованы для коррекции СНМ пациенткам, заинтересованным в терапии с низким уровнем риска осложнений, проинформированным о недолгосрочном эффекте и возможном повторном лечении НМ.

Этот метод действительно активно и успешно используют пациенты. Особенно широко его применяли во время пандемии коронавирусной инфекции. Такая популярность связана с тем, что методика позволяет быстро восстановить синусовый ритм всего лишь с помощью пероральной нагрузочной дозы ААП. В нашей стране препаратом выбора для купирования пароксизма ФП является пропафенон, так как он обладает быстрым действием – полчаса-час требуется для развития эффекта. Если первое назначение препарата было успешным, то смело можно рекомендовать пациентам самостоятельно принимать нагрузочную дозу. Поэтому этот метод должен использоваться.

Согласно результатам нашего исследования, парауретральное введение препарата EsteFILL® intim высокоэффективно в лечении СНМ легкой степени тяжести у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста в течение 6 мес. после наблюдения. Все пациентки отмечали уменьшение или отсутствие эпизодов потери мочи.

.В своем исследовании мы оценили изменения парауретральных тканей задней стенки проксимального отдела уретры после введения препарата «EsteFILL®️ intim» методом компрессионной эластографии. Инъекции препарата способствовали увеличению жесткости парауретральных тканей в 1,5 раза в течение 6 месяцев.
Ряд авторов связывают повышение жесткости тканей при введении препаратов гиалуроновой кислоты с увеличением содержания коллагеновых волокон. Установлена положительная корреляционная связь между жесткостью по данным эластографии и содержанием коллагеновых волокон по результатам масс-спектроскопии [13–15]. В нескольких исследованиях было выявлено, что высокомолекулярная ГК, способствует синтезу TGF-B1, усиливая образование коллагеновых волокон в месте введения, повышая плотность тканей. Данные изменения сохранялись через 3-4 недели после введения дермального наполнителя высокомолекулярной ГК в кожу [11,16,17].
По данным зарубежных исследователей инъекции ООВ улучшают психологическое благополучие, социальную и физическую активность пациенток со СНМ в течение 12 месяцев после лечения [1,18]. В нашем исследовании мы также наблюдали улучшение качества жизни через 1 и 6 месяцев после инъекций по данным опросника Кинга у 100% и 80% женщин соответственно, по шкале ВАШ – у 100%. Улучшение было связаны с уменьшением эпизодов потери мочи.

1.      Kirchin V, Page T, Keegan PE, et al. Urethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD003881. DOI:10.1002/14651858.CD003881.pub4
2.      Русина Е.И., Жевлакова М.М., Шелаева Е.В. и др. Возможности эластографии в диагностике стрессового недержания мочи у женщин. Журнал акушерства и женских болезней. 2023;72(5):75-88 [Rusina EI, Zhevlakova MM, Shelayeva E V., et al. Possibilities of elastography in the diagnosis of stress urinary incontinence in women. Journal of obstetrics and women’s diseases. 2023;72(5):75-88 (in Russian) DOI:10.17816/JOWD501805]
3.      Yao F, Laudano MA, Seklehner S, Chughtai B, Lee RK. Image-based simulation of urethral distensibility and flow resistance as a function of pelvic floor anatomy. Neurourol Urodyn. 2015;34(7):664-668. DOI:10.1002/NAU.22624
4.      Русина Е.И., Жевлакова М.М. Дистанционные тренировки мышц тазового дна в лечении стрессового недержания мочи у женщин. Журнал акушерства и женских болезней. 2023;72(3):105-115 [Rusina EI, Zhevlakova MM. Remote pelvic floor muscle training in the treatment of stress urinary incontinence in women. Journal of obstetrics and women’s diseases. 2023;72(3):105-115 (in Russian) DOI:10.17816/JOWD430311]
5.      Serati M, Braga A, Salvatore S, et al. Up-to-Date Procedures in Female Stress Urinary Incontinence Surgery: A Concise Review on Bulking Agents Procedures. Medicina (Kaunas). 2022;58(6):776. DOI:10.3390/MEDICINA58060775
6.      Chapple C, Dmochowski R. Particulate versus non-particulate bulking agents in the treatment of stress urinary incontinence. Res Rep Urol. 2019;11:299-310. DOI:10.2147/RRU.S220216
7.      Pivazyan L, Kasyan G, Grigoryan B, Pushkar D. Effectiveness and safety of bulking agents versus surgical methods in women with stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2022;33(4):777-787 DOI:10.1007/S00192-021-04937-1
8.      Цуканов А.Ю., Мирзакадиев А.А., Дункурс А.В. ОБЪЁМ-ОБРАЗУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА В ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН. Вестник урологии. 2020;8(2):99-106 [Tsukanov AYu, Mirzakadiev AA, Dunkurs A V. Bulking agents in case of treatment of female stress urinary incontinence. Urology Herald. 2020;8(2):99-106 (in Russian) DOI:10.21886/2308-6424-2020-8-2-99-106]
9.      Беженарь В.Ф., Аракелян Б.В., Крутова В.А. и др. Применение объемообразующих веществ в лечении стрессового недержания мочи. Кубанский научный медицинский вестник. 2019;26(4):84-93 [Bezhenar VF, Arakelyan B V., Krutova VA, et al. Urethral Bulking Agents in the Treatment of Stress Urinary Incontinence. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2019;26(4):84-93 (in Russian) DOI:10.25207/1608-6228-2019-26-4-84-93]
10.  Цуканов А.Ю., Мирзакадиев А.А., Дункурс А.В. Первый опыт инъекционного введения объем-образующих веществ при стрессовом недержании мочи легкой степени у женщин репродуктивного возраста. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;12(2):158-163 [Tsukanov AYu, Mirzakadiev AA, Dunkurs AV. The first experience of injecting of bulking agents in mild stress incontinence in reproductive age womens. Experimental and Сlinical Urology. 2020;12(2):158-163 (in Russian) DOI:10.29188/2222-8543-2020-12-2-158-163]
11.      Галеева А.Г. Локальное изменение метаболизма кожи при внутридермальном введении нестабилизированной гиалуроновой кислоты в эксперименте: автореф. дис. …канд. мед. наук. Москва, 2017 [Galeeva AG. Lokal’nye izmeneniya metabolizma kozhi pri vnutridermal’nom vvedenii nestabilizirovannoi vysokomolekulyarnoi gialuronovoi kisloty v ehksperimente. [Abstract dissertation]. Moscow; 2017 (in Russian.). [cited 2024 Feb 6]. Available from: https://www.dissercat.com/content/parametry-tipologii-khudozhestvennykh-tekstov-v-deyatelnostnoi-teorii-perevoda]
12.  Fundarò SP, Salti G, Malgapo DMH, Innocenti S. The Rheology and Physicochemical Characteristics of Hyaluronic Acid Fillers: Their Clinical Implications. Int J Mol Sci. 2022;23(18). DOI:10.3390/IJMS231810518
13.  Ageeli W, Zhang X, Ogbonnaya CN, et al. Characterisation of Collagen Re-Modelling in Localised Prostate Cancer Using Second-Generation Harmonic Imaging and Transrectal Ultrasound Shear Wave Elastography. Cancers (Basel). 2021;13(21). DOI:10.3390/CANCERS13215553
14.   Shibata M, Ishikawa A, Ishii J, et al. Stiffness of tongue squamous cell carcinoma measured using strain elastography correlates with the amount of collagen fibers in the tumor. Oral Radiol. 2022;38(2):278-287. DOI:10.1007/S11282-021-00556-0
15.  Riegler J, Labyed Y, Rosenzweig S, et al. Tumor Elastography and Its Association with Collagen and the Tumor Microenvironment. Clin Cancer Res. 2018;24(18):4455-4467. DOI:10.1158/1078-0432.CCR-17-3262
16.  Fan Y, Choi TH, Chung JH, Jeon YK, Kim S. Hyaluronic acid-cross-linked filler stimulates collagen type 1 and elastic fiber synthesis in skin through the TGF-β/Smad signaling pathway in a nude mouse model. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(8):1355-1362. DOI:10.1016/J.BJPS.2019.03.032
17.  34.           Varì S, Minoretti P, Emanuele E. Human dermal fibroblast response to hyaluronic acid-based injectable dermal fillers: an in vitro study. Postepy Dermatol Alergol. 2022;39(6):1088-1092. DOI:10.5114/ADA.2022.114927

1. 18.  Itkonen Freitas AM, Mikkola TS, Rahkola-Soisalo P, Tulokas S, Mentula M. Quality of life and sexual function after TVT surgery versus Bulkamid injection for primary stress urinary incontinence: 1 year results from a randomized clinical trial. Int Urogynecol J. 2021;32(3):595-601. DOI:10.1007/S00192-020-04618-5

Диспареуния – это состояние, характеризующееся болевыми ощущениями при интимной близости. Согласно мировой статистике распространенность диспареунии колеблется от 3 до 18% и это заболевание может поражать от 10 до 28% населения в течение жизни. С точки зрения статистического анализа, дополнительную трудность составляет явная относительность объективности обращаемости. Традиционно большая часть женщин неохотно обсуждают подобную тему даже с врачом. Чувство смущения/стыда, страха, в том числе по причине того, что имеющаяся жалоба на боль связана с сексуальной жизнью, могут снижать уровень обращаемости к специалистам.

К частым причинам диспареунии относят эндометриоз, воспалительные заболевания, инфекции, передаваемые половым путем, варикозное расширение вен малого таза и т.д. Анализ доступных источников литературы последних лет свидетельствует, что работ, посвященных болевому синдрому, источником которого являются мышцы тазового дна, опубликовано крайне мало. Однако скелетно-мышечные элементы тазового дна, их дисфункция и состояние в целом играют важную роль в развитии диспареунии и должны учитываться при формировании тактики ведения и лечения пациенток, а также информировании населения в рамках санитарно-просветительской деятельности.
Важно отметить, что дисфункция мышц тазового дна не всегда ассоциирована исключительно со снижением их силы и выносливости, как принято считать. Она характеризуется весьма широким спектром симптомов и анатомических изменений, связанных с отклонениями функции мышц тазового дна от нормы. Возможны повышенная активность (гипертонус), пониженная активность (гипотонус), нарушение координации мышц тазового дна либо их сочетание. Причины повышенной активности достаточно мало изучены. По своей сути тазовое дно является сложным аппаратом, состоящим из поперечно-полосатых мышц, тазовых нервов, эндопельвикальной фасции и связок. Такая целостная интеграция необходима для качественного выполнения возложенных на нее функций, а именно – поддержания стабильности тазового пояса, удержания мочи/кала, осуществления функций мочеиспускания/дефекации и обеспечения возможности сексуального функционирования.

Одним из проявлений дисфункции мышечного компонента является миофасциальный синдрома (МФС), характеризующийся появлением боли, ригидностью мышц и формированием триггерных точек. Ранее в отношении последних использовали термин «фиброзит». Терминология «миофасциальной боли» впервые предложена американским специалистом J. Travell в 1952 г.. Пациентки этой когорты обычно обращаются либо с локализованной болью на ограниченном пространстве, либо с отраженной болью. При специальном гинекологическом исследовании триггерные точки могут быть обнаружены на мышцах, вовлеченных в патологический процесс.
Структура МФС подразделяется на острую и хроническую формы – при хронической симптомы могут сохраняться в течение 6 мес и дольше. Обращает на себя внимание тот факт, что миофасциальная боль может возникать независимо от других генераторов боли (первичная миофасциальная боль). С точки зрения диагностики важно понимание различий в состоянии триггерных точек (активные и латентные), что в свою очередь актуально для постановки диагноза. Активные триггерные точки лежат в основе жалобы на боль. Они всегда болезненные, что ощущается пациенткой при осмотре, препятствуют полному удлинению мышцы, приводят к ее ослаблению, а также отвечают за локальную судорожную реакцию мышечных волокон при адекватной стимуляции. Латентные триггерные точки клинически не проявляются спонтанной болью, однако они гипервозбудимы и болезненны в ответ на пальпацию.
Таким образом, даже если пациентка не предъявляет жалобы на боль при интимной близости, существует вероятность обнаружения латентных триггерных точек при гинекологическом осмотре. Это будет свидетельствовать о наличии МФС и необходимости лечения.
Интересным образом, с точки зрения клиницистов, могут проявляться симптомы МФС, которые, казалось бы, характерны для пациентов с иной манифестной нозологией. В исследовании, проведенном в 2015 г. при изучении реакции головного мозга на ощущение наполнения мочевого пузыря, предпринята попытка предсказать сквозь данную призму реакцию на тренировку мышц тазового дна. Авторы сообщали, что анатомическая близость органов малого таза к мышцам тазового дна может дать понимание патогенеза симптомов раздражения мочевого пузыря у пациенток с МФС мышц тазового дна, так как по мере наполнения мочевого пузыря он оказывает давление на m. levator ani и m. obturatorius internus. Подобный контакт может привести к стимуляции триггерных точек и спровоцировать ошибочное ощущение позыва на мочеиспускание.

В настоящее время отечественные и зарубежные специалисты пока не пришли к единому мнению относительно этиологии и патогенеза МФС. Основная теория заключается в том, что боль при МФС обусловлена стимуляцией чувствительных нервов альгогенным субстратом в воспалительной среде и компрессией тканей за счет воспалительного отека. Вследствие стимуляции окончаний периферических нервов накопленными метаболитами формируется дисфункция чувствительных нервов, активируется механизм отраженной боли, развиваются гипералгезия и аллодиния. Раздражение симпатической нервной системы вызывает сужение сосудов, ухудшение кровотока, образуя тем самым порочный круг. Помимо этого существует теория энергетического кризиса мышечных волокон. Она заключается в том, что перегрузка мышечных волокон может возникать вследствие регулярной однотипной или излишне длительной деятельности, вызывая гипоксию и ишемию. Снижение функционирования кальциевых насосов способствует накоплению кальция, что приводит к устойчивому сокращению мышц и формированию тугих тяжей.

Учитывая имеющиеся данные литературы об МФС как состоянии, характерном для поперечно-полосатой мышечной ткани, на наш взгляд, уместна их концептуальная экстраполяция и на мышцы тазового дна. Это актуализирует вопрос о важности прицельного обследования пациенток с жалобами на боль при интимной близости – пальпации мышц тазового дна с определением их базового тонуса и наличия/отсутствия триггерных точек при специальном гинекологическом исследовании.

Не существует единых диагностических критериев МФС, особых лабораторных показателей, что затрудняет рутинную постановку диагноза. На данный момент самым оптимальным методом диагностики является физический осмотр при специальном гинекологическом исследовании – пальпация напряженных мышечных тяжей, определение триггерных точек. Давление на триггерную точку приводит к боли, ощущаемой как в непосредственной близости, так и в исследуемой области, но на небольшом расстоянии (отраженная боль).
Диспареуния широко распространена, и это заболевание, безусловно, значимо влияет на качество жизни пациенток, межличностные отношения в паре, а также может послужить органической причиной развития сексуальной дисфункции. В настоящее время механизмы развития диспареунии до конца не изучены, отсутствуют четкие алгоритмы ее верификации. Поиск данных о гинекологических причинах диспареунии, ассоциированной с дисфункцией мышц тазового дна, и познание тонких механизмов ее патогенеза продолжаются.