Заболевания молочных желез

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) – это гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Синонимы ДДМЖ: «мастопатия», «фиброзно-кистозная мастопатия» «фиброзно-кистозная болезнь», «дисгормональная гиперплазия молочных желез», «фиброаденоматоз».

ДДМЖ является гормонозависимым заболеванием, обусловленным дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. В основе патогенеза ДДМЖ лежит хроническая гиперэстрогения. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, что приводит к обтурации протоков и формированию кист. Прогестерон, напротив, противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности.

В патогенезе ДДМЖ имеют значение такие факторы, как овариальная недостаточность, изменение рецепции к половым стероидным гормонам, активность пролиферации и апоптоза эпителия, изменение васкуляризации ткани молочной железы (МЖ).

Отмечена связь между развитием ДДМЖ и гиперпролактинемией, что обусловлено способностью пролактина сенсибилизировать ткани МЖ к эстрогенам и увеличивать в них число рецепторов к эстрадиолу.

Клинико-рентгенологическая:

Степень выраженности дисплазии обозначается как маммографическая плотность (МП), которая подразделяется на 4 группы в зависимости от соотношения фиброзно-железистого и жирового компонентов. Согласно американской коллегии радиологов (ACR) выделяют типы плотности: A, B, C, D

• Нерезко выраженная - МП <25%> ACR-A (N1)
• Средней степени - МП <50%> ACR-B (P1)
• Выраженная - МП <75%> ACR-C (P2)
• Резко выраженная - МП >75%-100% ACR-D (DY)

Чем выше маммографическая плотность, тем больше риск развития РМЖ.

Морфологическая (Коллегия американских патологов):

• без пролиферации эпителия (непролиферативная форма)
• с пролиферацией эпителия (пролиферативная форма)
• с атипичной пролиферацией эпителия.

Относительный риск развития РМЖ при:

• непролиферативной форме – 1,17
• пролиферативной без атипии – 2,07
• пролиферативной с атипией – 3,93

ДДМЖ может иметь бессимптомное и симптомное течение.

Симптомы:

• Масталгия бывает циклическая и нециклическая масталгию. Циклическая масталгия – в предменструальном периоде, обычно билатеральная, может быть асимметричной и более выраженной в квадрантах с развитой железистой тканью МЖ (в верхненаружных квадрантах). Нециклическая масталгия чаще бывает односторонней и локальной.

• Уплотнения в ткани молочной железы: при диффузной форме ДДМЖ не имеют четких границ и определяются в виде тяжей и мелкой зернистости. Узловые формы ДДМЖ отличаются уплотнениями с чёткими контурами и бугристой поверхностью.
• Выделения из сосков могут быть односторонними и двусторонними, наблюдаются из нескольких протоков и имеют цвет от молозиво-подобного до темно-желтого, зеленого, бурого, алого.

Диагноз ДДМЗ устанавливается на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, УЗИ и маммографии.

При сборе анамнеза уточнить факторы высокого риска РМЖ:

1. Наличие у родственников 1-2 линии: РМЖ, РЯ, рака поджелудочной и предстательной железы
2. Патология в генах BRCA1/2, PALB2, TP53, CDH1, PTEN у пациенток или ближайших родственников
3. Облучение грудной клетки
4. Биопсии МЖ или операции по поводу атипической гиперплазии МЖ

Пациентки с наличием факторов высокого риска РМЖ должны быть направлены к врачу-онкологу.

УЗИ МЖ — у пациенток моложе до 40 лет с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации.

Маммография

Для верификации диагноза при узловых образования в МЖ маммография рекомендована независимо от возраста.

Согласно международным рекомендациям, при впервые обнаруженных пальпируемых образованиях в МЖ маммография рекомендовано у женщин старше 30 лет.

В руководстве NCCN (2023) рассматривается возможность применения диагностической ММГ и цифрового томосинтеза молочных желез у женщин моложе 30 лет с впервые выявленными пальпируемыми образованиями в МЖ при отсутствии изменений по данным УЗИ.

При маммографической плотности С и D рекомендовано проведение дополнительных методов диагностики: УЗИ, МРТ с контрастированием или томосинтез для исключения объемных образований МЖ.

Биопсия — по назначению онколога.

При галакторее —  тест на беременность и уровень пролактина в крови.

Для купирования циклической масталгии: препараты микронизированного прогестерона, экстракт плодов прутняка обыкновенного, мастодинон, препараты на основе индолкарбинола.

При выраженной масталгии с целью купирования болевого синдрома — НПВС.

В качестве второй линии терапии или при высоком риске РМЖ — тамоксифен.

Для нормализации уровня пролактина и купирования масталгии — агонисты дофаминовых рецепторов.

Хирургическое лечение — компетенция врача-онколога.

Резекция МЖ показана при: атипической протоковой гиперплазии (ADH), плоской (flat) эпителиальной гиперплазии (FEA), дольковой эпителиальной гиперплазии (ALH), долькового рака in situ (LCIS), радиального рубца с атипией с целью уточнения диагноза и лечения.

Рекомендовано проведение хирургического лечения кист при наличии пристеночных разрастаний, выраженной пролиферации эпителия выстилки кисты и атипии клеток по данным цитологического исследования микропрепарата тканей молочной железы содержимого полости, геморрагическом содержимом кисты.

Рекомендована резекция молочной железы пациенткам с внутрипротоковой папилломой с целью ее полного удаления и последующего патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

Эктропион шейки матки (ШМ) – это выворот слизистой оболочки цервикального канала (ЦК) ШМ на эктоцервикс.

Эрозия ШМ (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть ШМ.

Лейкоплакия ШМ – кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии ШМ в подлежащих слоях.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия.

LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы ШМ.

HSIL – high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ - CIS)).

Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ,

прединвазивные поражения из плоского эпителия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения – SIL) подразделяют на:

• внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL)
• внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL)

Гистологическая градация CIN:

• CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.
• CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия.
• CIN III (включают тяжелую дисплазию и преинвазивный рак) — незрелые аномальные клетки занимают более чем две трети толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует.

В настоящее время общепринятой цитологической классификацией заболеваний шейки матки является классификация Бетесда.

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки представлено в таблице.

У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III наблюдается бессимптомное течение. Крайне редко встречаются «контактные» кровянистые выделения из половых путей.

При истинной эрозии ШМ могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик, как симптомы воспаления ШМ.

Как при эктропионе и эктопии, которые являются вариантами нормального строения ШМ, так и при лейкоплакии и кондиломах, клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сочетаются с сопутствующим воспалением (хроническим цервицитом) и не являются патогномоничными.

Осмотр ШМ в зеркалах, визуальная оценка шейки матки после обработки уксусной кислотой (VIA)

Цитологическое исследование ШМ — всем женщинам от 21 до 65 лет каждые 3 года для выявления CIN.

Жидкостная цитология является более эффективной для выявления LSIL и HSIL.

ВПЧ-тестирование:

• всем женщинам с 30 лет в сочетании с цитологией ШМ (ко-тест)
• при цитологическом заключении ASCUS и LSIL — вне зависимости от возраста.

Целесообразно проведение ВПЧ-тестирования с генотипированием для оценки степени риска, выбора тактики ведения и оценки эффективности лечения CIN.

Расширенная кольпоскопия:

• при визуальных изменениях ШМ
• при результатах цитологии: ASCUS, LSIL на фоне ВПЧ ВКР и ASC-H, HSIL, AGC, AGC-NOS, AGC-FN
• всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типами

Эндоцервикальный образец (ЭЦО) для патолого-анатомического исследования:

• у пациенток с цитологическим диагнозом HSIL, ASC-H, AGC
• у всех положительных на ВПЧ 16 и/или 18
• при положительных результатах двойного окрашивания на p16/Ki67
• у всех пациенток, ранее лечившихся по поводу известного или подозреваемого HSIL, независимо от кольпоскопической картины
• у пациенток, которым планируется наблюдение CIN2
• если при кольпоскопии не удается полностью визуализировать зону трансформации (ЗТ)

Прицельная биопсия пациенткам:

• с ASCUS и LSIL при наличии ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картины
• с ASC-H и аномальной кольпоскопической картины независимо от результатов ВПЧ ВКР

При результатах цитологии HSIL – петлевая эксцизия ЗТ ШМ с выскабливанием ЦК и гистологией.

У молодых пациенток допустима прицельная биопсия при условии полной визуализации ЗТ и отсутствия кольпоскопических признаков подозрения на инвазию. У женщин c HSIL старше 50 лет или при наличии ЗТ 3 типа показана конизация ЗТ ШМ с взятием ЭЦО.

Рекомендуется для оценки риска поражений высокой степени тяжести выполнить ИЦХ с определением коэкспрессии белков p16/Ki67 или ИГХ с определением белка р16.

При LSIL и отсутствии аномальной кольпоскопич. картины – динамическое наблюдение c цитологией ШМ 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-тестированием 1 раз в 12 месяцев, в течение 18-24 месяцев. При сохранении более 18-24 месяцев – деструктивное или эксцизионное лечение (в зависимости от типа ЗТ).

Женщинам старше 40 лет с LSIL рекомендуется петлевая эксцизия ЗТ (НМУ в связи с риском синхронных тяжелых поражений, скрытых в канале.

При HSIL (CIN II, CIN III) – электроэксцизия ШМ или конизация в зависимости от типа ЗТ с выскабливанием ЦК с целью исключения злокачественного процесса.

При обнаружении в удалённом конусе микроинвазии пациентка должна быть направлена к врачу-онкологу с готовыми гистологическими препаратами и блоками.

У молодых женщин с диагнозом CIN II в биоптате при р16-негативном результате ИГХ допустимо динамическое наблюдение с использованием цитологического контроля, ВПЧ -тестирования и кольпоскопии 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.

В случае отсутствия регресса перейти к активной тактике (эксцизия шейки матки). У пациенток с диагнозом CIN II в биоптате при р16-позитивном результате ИГХ необходима безотлагательная эксцизия ШМ.

Рекомендуется при CIN III направлять пациенток на прием к врачу-онкологу.

Алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией шейки матки, выявленной при скрининговом исследовании.