Заболевания молочных желез

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) – это гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Синонимы ДДМЖ: «мастопатия», «фиброзно-кистозная мастопатия» «фиброзно-кистозная болезнь», «дисгормональная гиперплазия молочных желез», «фиброаденоматоз».

ДДМЖ является гормонозависимым заболеванием, обусловленным дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. В основе патогенеза ДДМЖ лежит хроническая гиперэстрогения. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, что приводит к обтурации протоков и формированию кист. Прогестерон, напротив, противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности.

В патогенезе ДДМЖ имеют значение такие факторы, как овариальная недостаточность, изменение рецепции к половым стероидным гормонам, активность пролиферации и апоптоза эпителия, изменение васкуляризации ткани молочной железы (МЖ).

Отмечена связь между развитием ДДМЖ и гиперпролактинемией, что обусловлено способностью пролактина сенсибилизировать ткани МЖ к эстрогенам и увеличивать в них число рецепторов к эстрадиолу.

Клинико-рентгенологическая:

Степень выраженности дисплазии обозначается как маммографическая плотность (МП), которая подразделяется на 4 группы в зависимости от соотношения фиброзно-железистого и жирового компонентов. Согласно американской коллегии радиологов (ACR) выделяют типы плотности: A, B, C, D

• Нерезко выраженная - МП <25%> ACR-A (N1)
• Средней степени - МП <50%> ACR-B (P1)
• Выраженная - МП <75%> ACR-C (P2)
• Резко выраженная - МП >75%-100% ACR-D (DY)

Чем выше маммографическая плотность, тем больше риск развития РМЖ.

Морфологическая (Коллегия американских патологов):

• без пролиферации эпителия (непролиферативная форма)
• с пролиферацией эпителия (пролиферативная форма)
• с атипичной пролиферацией эпителия.

Относительный риск развития РМЖ при:

• непролиферативной форме – 1,17
• пролиферативной без атипии – 2,07
• пролиферативной с атипией – 3,93

ДДМЖ может иметь бессимптомное и симптомное течение.

Симптомы:

• Масталгия бывает циклическая и нециклическая масталгию. Циклическая масталгия – в предменструальном периоде, обычно билатеральная, может быть асимметричной и более выраженной в квадрантах с развитой железистой тканью МЖ (в верхненаружных квадрантах). Нециклическая масталгия чаще бывает односторонней и локальной.

• Уплотнения в ткани молочной железы: при диффузной форме ДДМЖ не имеют четких границ и определяются в виде тяжей и мелкой зернистости. Узловые формы ДДМЖ отличаются уплотнениями с чёткими контурами и бугристой поверхностью.
• Выделения из сосков могут быть односторонними и двусторонними, наблюдаются из нескольких протоков и имеют цвет от молозиво-подобного до темно-желтого, зеленого, бурого, алого.

Диагноз ДДМЗ устанавливается на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, УЗИ и маммографии.

При сборе анамнеза уточнить факторы высокого риска РМЖ:

1. Наличие у родственников 1-2 линии: РМЖ, РЯ, рака поджелудочной и предстательной железы
2. Патология в генах BRCA1/2, PALB2, TP53, CDH1, PTEN у пациенток или ближайших родственников
3. Облучение грудной клетки
4. Биопсии МЖ или операции по поводу атипической гиперплазии МЖ

Пациентки с наличием факторов высокого риска РМЖ должны быть направлены к врачу-онкологу.

УЗИ МЖ — у пациенток моложе до 40 лет с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации.

Маммография

Для верификации диагноза при узловых образования в МЖ маммография рекомендована независимо от возраста.

Согласно международным рекомендациям, при впервые обнаруженных пальпируемых образованиях в МЖ маммография рекомендовано у женщин старше 30 лет.

В руководстве NCCN (2023) рассматривается возможность применения диагностической ММГ и цифрового томосинтеза молочных желез у женщин моложе 30 лет с впервые выявленными пальпируемыми образованиями в МЖ при отсутствии изменений по данным УЗИ.

При маммографической плотности С и D рекомендовано проведение дополнительных методов диагностики: УЗИ, МРТ с контрастированием или томосинтез для исключения объемных образований МЖ.

Биопсия — по назначению онколога.

При галакторее —  тест на беременность и уровень пролактина в крови.

Для купирования циклической масталгии: препараты микронизированного прогестерона, экстракт плодов прутняка обыкновенного, мастодинон, препараты на основе индолкарбинола.

При выраженной масталгии с целью купирования болевого синдрома — НПВС.

В качестве второй линии терапии или при высоком риске РМЖ — тамоксифен.

Для нормализации уровня пролактина и купирования масталгии — агонисты дофаминовых рецепторов.

Хирургическое лечение — компетенция врача-онколога.

Резекция МЖ показана при: атипической протоковой гиперплазии (ADH), плоской (flat) эпителиальной гиперплазии (FEA), дольковой эпителиальной гиперплазии (ALH), долькового рака in situ (LCIS), радиального рубца с атипией с целью уточнения диагноза и лечения.

Рекомендовано проведение хирургического лечения кист при наличии пристеночных разрастаний, выраженной пролиферации эпителия выстилки кисты и атипии клеток по данным цитологического исследования микропрепарата тканей молочной железы содержимого полости, геморрагическом содержимом кисты.

Рекомендована резекция молочной железы пациенткам с внутрипротоковой папилломой с целью ее полного удаления и последующего патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.