Эстетическая гинекология

Классификация

В мировой практике используются следующие классификации врожденных пороков развития репродуктивной системы:

• VCUAM (Vagina Cervix Uterus Adnex-associated Malformation);
• CONUTA (CONgenital UTerine Anomalies).

В нашей стране предложена и широко используется клинико-анатомическая классификация пороков развития половой системы Л.В. Адамян и А.З. Хашукоевой, в соответствии с которой СМРКХ относится к первому классу пороков.

В мировой литературе выделяют три варианта СМРКХ:

• типичный (простой, изолированный), характеризующийся агенезией матки и влагалища, его встречаемость составляет 47%;
• атипичный (сложный), отличающийся полным отсутствием матки и влагалища и сочетающийся с пороками развития мочевыделительной или опорно-двигательной систем, встречается в 21% случаев;
• MURCS-ассоциация, включая аплазию мюллеровых протоков, дисплазию почек и пороки развития шейного и грудного отделов позвоночника, распространенность достигает 32%.

Клиническая картина

Ведущим симптомом является первичная аменорея. В некоторых случаях синдром обнаруживают ранее, при хирургических вмешательствах из-за других заболеваний, таких как грыжа.

Диагностика

При физикальном обследовании отмечается изосексуальный тип развития вторичных половых признаков при обычном темпе полового созревания. Возможны варианты, при которых влагалище полностью отсутствует или определяется в виде укороченного слепого мешка. Порок внутренних половых органов может проявляться наличием рудиментарной матки в виде небольшого мышечного тяжа или двух рогов с тонкими неполноценными фаллопиевыми трубами либо полным их отсутствием.

Инструментальные методы диагностики:

Ультразвуковое исследование органов малого таза. При его проведении могут визуализироваться образования, создающие эхографическую картину функционирующих маток, – у стенок малого таза определяются изоэхогенные мышечной ткани маточные рудименты, имеющие полость с одной или обеих сторон. При этом переходная зона эндо- и миометрия неравномерная или отсутствует. Яичники располагаются высоко в малом тазу. Их размеры соответствуют возрастной норме. В трети случаев диагностируется поликистоз или обеднение фолликулярного аппарата обоих яичников, стенки влагалища не визуализируются.

Магнитно-резонансная томография. Она применяется для верификации сложных и атипичных форм аномалий матки, а также при наличии сочетанной гинекологической патологии (при атипичном варианте СМРКХ или MURCS-ассоциации).

Лапароскопия. Проводится при болевом синдроме, ассоциированном с функционирующими рудиментами матки, и показаниях для экстренного хирургического лечения.

Лечение

Целью лечения пациенток с СМРКХ является создание искусственного влагалища (кольпопоэз).

Консервативный кольпопоэз проводится акушером-гинекологом при помощи кольпоэлонгатора с использованием кремов со смягчающим, регенерирующим и противовоспалительным действием, которые наносятся на область влагалищной ямки в режиме один раз в сутки в течение 20 минут под контролем болевых ощущений. В дальнейшем в отсутствие выраженных болевых ощущений кольпоэлонгация выполняется два раза в сутки в течение 30–40 минут. Курс кольпоэлонгации включает 15–20 процедур. Для достижения глубины неовлагалища 10–12 см требуется от одного до трех курсов (прямая корреляция с выраженностью дисплазии соединительной ткани) с перерывом два-три месяца. Между курсами рекомендуется ежедневно обрабатывать зоны задней спайки малых половых губ и кожи сформированного неовлагалища кремом с эстриолом.

У подростков с аплазией влагалища и матки кольпоэлонгация допустима в возрасте 15 лет и старше.

Хирургический метод: хирургические методы в свою очередь подразделяются на тяговые и трансплантационные. Эффективность хирургического лечения достигает 80–90%, что не превышает показатель эффективности нехирургического.

Пациенткам 16 лет и старше с аплазией влагалища и матки, желающим начать половую жизнь и/или находящимся в зарегистрированном браке, показан хирургический кольпопоэз – сигмоидальный, брюшинный с лапароскопической ассистенцией, хирургическая кольпоэлонгация с помощью механических тяговых устройств (методика Викьетти) и др.

Недостаточность функции тазовой диафрагмы приводит к образованию грыжи тазового дна, что сопровождается опущением и выпадением матки и влагалища.

Причины недостаточности функции тазового дна

1. Повреждение мышц тазового дна, происходящее чаще всего в результате родовой травмы, особенно оперативной (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и другое);
2. В результате глубоких разрывов мышцы тазового дна утрачивают способность поддерживать нормальное положение внутренних половых органов и мочевого пузыря;
3. Заболевания, при которых развивается паралич III и IV крестцовых нервов, иннервирующих мышцы тазового дна;
4. Давление на матку со стороны опухоли.

Клиническая картина

1. Чувство присутствия в половой щели инородного тела;
2. Тянущие боли внизу живота, поясничной области, крестце;
3. Нарушение мочеиспускания;
4. Затруднение акта дефекации;
5. Инфицирование, трофические изъязвления на шейки матки (следствие удлинения и выпадения шейки матки, ее постоянного трения об одежду, высыхания).
6. Дистрофия тканей влагалища, нарушение кровообращения и склероз фиброзно-мышечного слоя влагалища;
7. Ущемление выпавшей матки, что сопровождается ее отеком, задержкой мочеиспускания и дефекации;
8. Возникновение пролежней на слизистой оболочке влагалища и шейки матки.

Степени опущения стенок влагалища, матки и их выпадения

Степень 1 — начальная стадия опущения, связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;

Степень 2 — более значительное ослабление мышц тазового дна, опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;

Степень 3 — матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;

Степень 4 — неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище;

Степень 5 — полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.

• ХГЧ крови
• ОАК
• Коагулограмма
• Сывороточный уровень ферритина
• При признаках гипотиреоза — оценка ТТГ
• Микроскопическое исследование влагалищных мазков
• Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки
• При подозрении на врожденные нарушения системы гемостаза консультация врача-гематолога и тестирование на наличие наследственных коагулопатий (наличие одного/ нескольких признаков)

Диагностика несостоятельности тазового дна

Чтобы иметь представление о степени выпадения внутренних органов, больную необходимо попросить потужиться в вертикальном положении. Состояние мышц тазового дна определяется следующим образом: двумя пальцами (указательными), введенными во влагалище, проводят исследование замыкающей способности луковично-пещеристой мышцы промежности.

По степени выбухания в переднюю стенку влагалища введенного в уретру металлического катетера определяют выраженность цистоцеле.

Пальцевым исследованием через прямую кишку определяют выраженность ректоцеле.

Больные с начальными формами опущения половых органов должны быть взяты на диспансерный учет. Им необходимо провести расширенную кольпоскопию, направить к урологу для обследования состояния мочевыводящей системы.

Хирургическое (при II-V степени опущения половых органов) — направлено на устранения нарушения целостности мышц тазового дна. Самая распространенная операция при опущении — кольпорафия. Суть операции кольпорафии заключается в иссечении избыточной, провисающей и растянутой ткани стенки влагалища с последующим ее ушиванием в виде дупликатуры или наложением синтетического имплантата в виде сетки, как при грыжах

Противопоказания к хирургической операции

• Острое воспаление. Из-за риска распространения инфекции вмешательство не проводят при кольпите, эндометрите, аднексите, иных воспалительных заболеваниях малого таза и других органов.
• Декомпенсированные системные патологии. Вследствие высокой вероятности сосудистых осложнений кольпорафию не выполняют при неконтролируемом тяжелом сахарном диабете, декомпенсированной артериальной гипертензии, нарушении свертывания крови.
• Беременность. Операции не производятся беременным женщинам из-за последующего растяжения тканей в родах. Относительное противопоказание — планирование беременности, операцию переносят на несколько месяцев после окончания послеродового периода.

Подготовка к операции

Операция выполняется в плановом порядке. До госпитализации в отделение гинекологии необходимо пройти следующие обследования:

• Гинекологический осмотр. Оценивают степень опущения стенок половых путей, смещение соседних органов, состояние матки, придатков.
• Мазок на микрофлору. Если бактериоскопическое исследование указывает на воспаление, назначают санацию влагалища с последующим контролем.
• Кольпоскопия. Необходима для выявления изменений шейки матки, обусловленных воспалением или диспластическими процессами. Помогает диагностировать предраковые заболевания и изменить тактику лечения.
• УЗИ малого таза. Дает возможность определить положение, размер матки и яичников, наличие сопутствующих гиперпластических заболеваний.

Предоперационное обследование дополняют комплексом общеклинических анализов и консультацией терапевта. Оптимальный срок проведения операции у менструирующих женщин — 6-8 день цикла, после наступления климакса — в любой день.

Методика проведения

Техника хирургического вмешательства выбирается оперирующим хирургом после осмотра и определения типа пролапса.

Задняя кольпорафия

Пациентка находится в позиции Тренделенбурга с максимально смещенными на край стола ягодицами. Операция состоит из следующих этапов:

• Подготовка лоскута. По задней стенке влагалища выделяют треугольный лоскут от границы слизистой влагалища и кожи промежности с вершиной на 2 см ниже шейки матки.
• Удаление тканей. Аккуратно иссекают ткани. При выраженном ректоцеле осуществляют леваторопластику для устранения дефектов тазового дна.
• Восстановление слизистой. Дефект ушивают, на внутреннюю часть накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью. Границу промежности и влагалища восстанавливают узловыми шелковыми швами.

 Передняя кольпорафия

Женщина располагается в положении лежа на спине с зафиксированными широко разведенными ногами. Выполняют следующие манипуляции:

• Вскрытие раны. На передней части влагалища делают срединный разрез вниз от уретры в направлении шейки матки. Слизистую оболочку аккуратно отсепаровывают от мочевого пузыря.
• Ушивание фасции. Фасцию отделяют от стенки мочевого пузыря. Мышцы уретры и мочепузырного треугольника ушивают отдельными швами. Свободные края фасции накладывают друг на друга, кетгутом формируют дупликатуру.
• Восстановление слизистой. Два лоскута слизистой оболочки сшивают. Одновременно захватывают переднюю губу шейки матки, чтобы придать возвышенное положение мочевому пузырю.

Срединная кольпорафия

Методика используется у пожилых пациенток с полным выпадением влагалища при невозможности проведения более сложных операций. После срединной кольпорафии сексуальная жизнь и влагалищные осмотры физически невозможны. Ход вмешательства:

• Фиксация органов. Шейку матки захватывают щипцами за переднюю и заднюю губу и низводят, влагалище и матку выводят наружу.
• Формирование лоскутов. На передней и задней поверхности влагалища иссекают прямоугольный лоскут по ширине половых путей.
• Ушивание дефекта. Полученные раны соединяют между собой отдельными кетгутовыми швами, которые накладывают последовательно на передний и задний своды влагалища. Раневые поверхности вворачивают, шейка уходит внутрь. По бокам остаются каналы для оттока цервикальных выделений.

Передне-задняя кольпорафия

Операция проходит под наркозом, по показаниям может дополняться леваторопластикой или коррекцией промежности. Основные этапы:

• Формирование лоскута. На передней стенке создают треугольный лоскут. Разрез продолжают циркулярно вокруг шейки матки, края раны отсепаровывают по 1 см в стороны.
• Пластика передней стенки. Мочевой пузырь и цервикс отслаивают от слизистой оболочки. Ушивают мочеполовую диафрагму.
• Ампутация шейки. Кардинальные связки клеммируют, рассекают и прошивают их культи. Шейку ампутируют, подшивают культи вязок.
• Пластика задней стенки. Выкраивают треугольный лоскут, устраняют дефект с формированием дупликатуры фасции, закрывают слизистой оболочкой.

Недержание мочи (НМ) – это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры.

1. Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи:

Стрессовое недержание мочи (СНМ) или НМ при напряжении — непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, а также при дислокации и ослаблении связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д.

Ургентное недержание мочи (УМН) или императивное НМ  — непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора, служит проявлением гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП)

Смешанное (комбинированное) недержание мочи — проявления и стрессового, и ургентного недержания.

2. По степени недержания мочи (по Кану):

Лёгкая — непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

Средняя — выделение мочи появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д.

Тяжёлая — пациенты полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

Стрессовое недержание мочи (СНМ) возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Выделяют 2 механизма:

1. Анатомическое НМ — связано с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента
2. Функциональное НМ — связано с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Критерии СНМ:

1. Эпизоды недержания мочи, связанных с физической нагрузкой, кашлем, чиханием, ходьбой, изменением положения тела или другими состояниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления
2. Положительная кашлевая проба
3. Отсутствие остаточной мочи при УЗИ

Сбор анамнеза включает факторы, провоцирующие недержание, наличие болевого синдрома, гематурии, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП), операций на ОМТ, лучевой терапии, наличие сопутствующих заболеваний и приеме лекарственных препаратов. Гинекологический анамнез.

Физикальное обследование

Осмотр области живота и пальпация мочевого пузыря

Осмотр промежности на предмет сопутствующего пролапса ОМТ, оценка эстрогенного статуса

Влагалищное исследование позволяет оценить способность мышц тазового дна к сокращению и подвижность уретры.

Кашлевой тест: выполняется в гинекологическом кресле или стоя с наполненным мочевым пузырем не менее 300 мл. При положительном тесте выделение мочи должно быть зафиксировано одномоментно с кашлевым толчком.

Лабораторная диагностика:

ОАМ для исключения инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

Посев мочи — при необходимости

Инструментальная диагностика:

УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи для исключения хронической задержки мочи и парадоксальной ишурии 

КУДИ — по показаниям

Консервативное:   

Модификация образа жизни

Тренировки мышц тазового дна для лечения СНМ

Интравагинальные устройства (пессарии, интрауретральные обтураторы, устройства для поднятия передней стенки влагалища и др.)

Применение абсорбирующих средств

Вагинальная терапию эстриолом — пациенткам постменопаузального возраста при наличии симптомов вульвовагинальной атрофии 

Хирургическое:

Уретропексия свободной синтетической петлей позадилонным доступом

Уретропексия свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом

Альтернативные методы:

Кольпосуспензии (уретроцистоцервикопексия позадилонным доступом или операции Берча)

Операции с применением аутологичного фасциального слинга (уретровезикопексия)

Рекомендуется проводить пациенткам одновременную коррекцию пролапса тазовых органов (ПТО) и стрессового недержания мочи при наличии и тех и других симптомов для повышения эффективности лечения