Эндометриоз и миома матки

SHRE (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии) разработало руководство по лечению эндометриоза. Основная группа по разработке руководства (GDG) состояла из бывших членов группы по разработке руководства с 2013 года и дополнительных экспертов, выбранных из числа претендентов на участие в конкурсе экспертов.

Помочь клиницистам обеспечить наилучший уход за женщинами с эндометриозом. В рекомендациях описывается процесс диагностики эндометриоза, который ставит под сомнение лапароскопию и гистологию как золотые стандартные диагностические тесты. Варианты лечения болевых симптомов, связанных с эндометриозом, включают анальгетики, медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство.

GDG рекомендует врачам рассмотреть вопрос о диагнозе эндометриоза у лиц со следующими циклическими и нециклическими признаками и симптомами: дисменорея, глубокая диспареуния, дизурия, дисхезия, болезненное ректальное кровотечение или гематурия, боль в кончике плеча, менструальный пневмоторакс, циклический кашель/кровохарканье/боль в груди и боль, утомляемость, бесплодие.
Клиническое обследование, в том числе, при необходимости, влагалищное исследование, следует рассмотреть для выявления глубоких узлов или эндометриом у пациенток с подозрением на эндометриоз, хотя диагностическая точность низкая.
У женщин с подозрением на эндометриоз следует рассмотреть возможность дальнейших диагностических мероприятий, включая визуализацию, даже если результаты клинического обследования в норме.
Клиницистам рекомендуется использовать методы визуализации (УЗИ или МРТ) при диагностическом обследовании эндометриоза, но они должны знать, что отрицательный результат не исключает эндометриоз, особенно поверхностное заболевание брюшины
Пациентам с отрицательными результатами визуализации или в тех случаях, когда эмпирическое лечение оказалось безуспешным или нецелесообразным, GDG рекомендует клиницистам рассмотреть возможность проведения лапароскопии для диагностики и лечения подозрения на эндометриоз.

Эффективны ли анальгетики для облегчения болезненных симптомов, связанных с эндометриозом?
Женщинам могут быть предложены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или другие анальгетики (как отдельно, так и в сочетании с другими методами лечения) для уменьшения боли, связанной с эндометриозом.
Женщинам рекомендуется предложить гормональное лечение (комбинированные гормональные контрацептивы, прогестагены) как один из вариантов уменьшения боли, связанной с эндометриозом.
Женщинам рекомендуется назначать комбинированные гормональные контрацептивы (пероральные, вагинальные или трансдермальные) для уменьшения диспареунии, дисменореи и неменструальных болей, связанных с эндометриозом
Женщинам рекомендуется назначать прогестагены для уменьшения боли, связанной с эндометриозом
GDG рекомендует врачам учитывать различные профили побочных эффектов прогестагенов при их назначении.
Для уменьшения боли, связанной с эндометриозом, женщинам рекомендуется назначать внутриматочную систему, высвобождающую левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), или подкожный имплантат, высвобождающий этоногестрел
Женщинам рекомендуется назначать агонисты ГнРГ (Гонадотропин-рилизинг гормон) для уменьшения боли, связанной с эндометриозом, хотя данные относительно дозировки и продолжительности лечения ограничены
Можно рассмотреть возможность назначения женщинам антагонистов ГнРГ для уменьшения боли, связанной с эндометриозом, хотя данные относительно дозировки и продолжительности лечения ограничены.
GDG рекомендует назначать антагонисты ГнРГ в качестве второй линии (например, если гормональные контрацептивы или прогестагены оказались неэффективными) из-за их профиля побочных эффектов.
Женщинам с болью, связанной с эндометриозом, рефрактерной к другому медикаментозному или хирургическому лечению, рекомендуется назначать ингибиторы ароматазы, поскольку они уменьшают боль, связанную с эндометриозом. Ингибиторы ароматазы могут назначаться в сочетании с пероральными контрацептивами, прогестагенами, агонистами или антагонистами.

Имеет ли значение первичная профилактика эндометриоза?
Хотя прямых доказательств пользы профилактики эндометриоза нет, женщинам можно посоветовать вести здоровый образ жизни и правильно питаться, сократить употребление алкоголя и регулярно заниматься физической активностью
Клиницисты должны информировать женщин с эндометриозом, запрашивающих информацию о риске развития рака, о том, что эндометриоз не связан со значительно более высоким риском развития рака в целом. Хотя эндометриоз связан с более высоким риском развития рака яичников, молочной железы и щитовидной железы, в частности, увеличение абсолютного риска по сравнению с женщинами в общей популяции невелико.

Это руководство будет полезно пациентам с гинекологическими жалобами, которые могут быть вызваны аденомиозом, особенно тем пациенткам, которые хотят сохранить свою фертильность, поскольку представит методы диагностики и варианты лечения. Это также принесет пользу практикующим специалистам, поскольку они улучшат свои знания о различных вариантах.

Доказательство
Для поиска использовались базы данных MEDLINE Reviews, MEDLINE ALL, Cochrane, PubMed, EMBASE. Первоначальный поиск был завершен в 2021 году и обновлен соответствующими статьями в 2022 году. Поисковые термины включали аденомиоз, аденомиоз, эндометрит (использовался/индексировался как аденомиоз до 2012 года), (эндометрий И миометрий), аденомиоз/аденомиоз матки, симптом/с/матический аденомиоз] И [диагноз, симптомы, лечение, рекомендации, исход, ведение, визуализация, сонография, патогенез, фертильность, бесплодие, терапия, гистология, УЗИ, обзор, метаанализ, оценка]. Статьи включали рандомизированные контролируемые исследования, метаанализы, систематические обзоры, обсервационные исследования и отчеты о случаях заболевания. Были найдены и проверены статьи на всех языках.

Трансвагинальная сонография должна быть методом первой линии для выявления подозрения на аденомиоз у пациенток с обильными менструальными кровотечениями, болями в области таза, бесплодием, выкидышем и неблагоприятными исходами беременности.

Трансвагинальная сонография у пациенток с симптомами, указывающими на аденомиоз, должна быть оценена рентгенологами по следующим критериям: наличие признаков, типичных для аденомиоза, локализация, очаговое или диффузное заболевание, кистозное или некистозное заболевание, поражение оболочек матки, степень заболевания и размер самого большого поражения или пораженной зоны.
Врачам следует рассмотреть возможность проведения магнитно-резонансной томографии при наличии неубедительной сонографической оценки аденомиоза или подозрении на значительную сопутствующую патологию органов малого таза.

Пероральные контрацептивы, внутриматочные средства, высвобождающие левоноргестрел, и диеногест следует использовать в качестве препаратов первой линии при болях и обильных менструальных кровотечениях, вызванных аденомиозом.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) можно рассматривать как средство второй линии для лечения боли и обильных менструальных кровотечений при аденомиозе; гормоны прикрытия следует начинать, если агонисты ГнРГ используются более 6 месяцев.

Эмболизация маточных артерий — эффективный вариант лечения сильного кровотечения и боли, связанной с аденомиозом; его можно предлагать пациенткам, завершившим деторождение и желающим сохранить матку.

Минимально инвазивные процедуры термической абляции, такие как высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, радиочастотная абляция и чрескожная микроволновая абляция, могут использоваться для лечения симптоматического аденомиоза в будущем, но необходимо больше данных, прежде чем они будут использоваться вне контекста.

Аденомиомэктомия — эффективный вариант лечения симптоматического аденомиоза.

Аденомиомэктомия может быть сложной хирургической процедурой с потенциалом значительных периоперационных осложнений и должна выполняться опытным хирургом.

Очаговый аденомиоз можно удалить хирургическим путем с использованием минимально инвазивных методов (лапароскопия, роботизированный метод); однако при диффузном аденомиозе лучше всего лечить открытый метод
Тотальная гистерэктомия является эффективным вариантом лечения симптоматического аденомиоза и может быть предложена женщинам, завершившим деторождение, после соответствующего консультирования относительно рисков, преимуществ и альтернативных методов лечения.

Пациенткам с дисменореей, подвергающимся хирургическому лечению аденомиоза, следует рекомендовать одновременное иссечение любого сопутствующего эндометриоза во время операции для более полного купирования их симптомов.

Учитывая значительный риск интраоперационного кровотечения, перед аденомиомэктомией следует провести коррекцию анемии (гемоглобин <120 г/л).

Пациентов, перенесших аденомиомэктомию, следует проинформировать о неопределенном влиянии этих процедур на фертильность и беременность. Их следует специально проинформировать о повышенном риске разрыва матки во время беременности и необходимости кесарева сечения перед родами.

Влияние аденомиоза на исходы беременности у пациенток, проходящих лечение бесплодия, является неопределенным
У пациентов с аденомиозом, перенесших экстракорпоральное оплодотворение, перед переносом свежих или замороженных эмбрионов можно рассмотреть возможность снижения регуляции агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона на период от 2 до 4 месяцев.