У пациенток с СПКЯ часто наблюдаются нарушения менструального цикла с признаками гиперандрогении или без них, которые включают гирсутизм, угревую сыпь и алопецию по женскому типу (общее истончение при сохранении передней линии роста волос).
У пациенток с СПКЯ часто наблюдаются нарушения менструального цикла с признаками гиперандрогении или без них, которые включают гирсутизм, угревую сыпь и алопецию по женскому типу (общее истончение при сохранении линии роста волос).
Прежде чем поставить диагноз СПКЯ, необходимо исключить другие причины этих явлений. К таким альтернативным причинам относятся гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы, неклассическая врожденная гиперплазия надпочечников, синдром Кушинга, опухоли яичников или надпочечников. Подробный анамнез — это первый шаг к выявлению потенциальных причин симптомов у пациента.
У пациенток с СПКЯ обычно наблюдаются нарушения в частоте менструального цикла, что свидетельствует об ановуляции. Характер менструального цикла у пациенток с СПКЯ может меняться на протяжении всей жизни, варьируя от аменореи до регулярных овуляторных циклов. Клиницисты должны определить, есть ли у пациента в семейном анамнезе СПКЯ, дислипидемия, гипертония или сахарный диабет, поскольку СПКЯ имеет наследственный компонент.
Андрогенные симптомы СПКЯ, такие как угревая сыпь, гирсутизм и облысение по женскому типу, развиваются постепенно. Гирсутизм, который является симптомом, наиболее часто свидетельствующим о биохимической гиперандрогении, может быть объективно оценен с помощью шкалы Ферримана–Галлви, хотя клиническая польза этой системы оценки ограничена, поскольку пациенты часто прибегают к удалению волос перед обследованием. Таким образом, субъективно неблагоприятный рост волос может быть достаточным основанием для рассмотрения вопроса о лечении.
Другие причины гиперандрогении и нарушений менструального цикла, которые могут имитировать СПКЯ, включают неклассическую врожденную гиперплазию надпочечников и синдром Кушинга. Хотя неклассическая врожденная гиперплазия надпочечников клинически неотличима от СПКЯ, у многих пациентов с синдромом Кушинга наблюдаются и другие признаки, такие как фиолетовые стрии, увеличение веса с отложением жира в центре и на спине, легкие кровоподтеки и слабость проксимальных мышц.
Межменструальные кровотечения и обильные регулярные менструальные кровотечения обычно не связаны с СПКЯ; следует учитывать инфекционные или структурные причины обильных кровотечений, такие как миома, полипы или аденомиоз. Сопутствующие симптомы, такие как приливы жара, возникающие в связи с новыми нарушениями менструального цикла, в большей степени указывают на преждевременную недостаточность яичников.
У пациентов с дисфункцией щитовидной железы и гиперпролактинемией могут наблюдаться дополнительные симптомы; изменения состояния кожи или волос, чувствительность к жаре или холоду часто сопровождают дисфункцию щитовидной железы, а галакторея, головные боли, изменения зрения являются признаками гиперпролактинемии. Также следует провести тщательный анализ лекарственных препаратов, которые могут вызывать гиперпролактинемию или гиперандрогению. Тяжелое, внезапное появление симптомов вирилизации (например, клиторомегалия, понижение голоса, облысение по мужскому типу) скорее указывает на андроген-секретирующую опухоль, происходящую из надпочечников или яичников.
Поскольку СПКЯ считается диагнозом исключения, пациентам с симптомами требуется диагностическое тестирование, хотя результаты этого тестирования могут быть нормальными. Если у пациента имеется сопутствующее заболевание, такое как гипотиреоз, необходимо провести лечение сопутствующего заболевания и повторное обследование пациента, чтобы определить, есть ли у него СПКЯ.
Синдром поликистозных яичников диагностируется при соблюдении 2 из 3 следующих критериев и исключении других диагнозов:
- Нерегулярные циклы (если > 3 лет после менархе, с интервалом > 35 дней или < 21 день; < 8 менструальных циклов в год; или > 90 дней в течение любого 1 менструального цикла)
- Клиническая гиперандрогения (акне, гирсутизм, алопеция) или биохимическая гиперандрогения
- Морфология поликистозных яичников при трансвагинальном ультразвуковом исследовании или высокий уровень антимюллерова гормона*
- У пациенток без аменореи анализы следует сдавать на ранней фолликулярной фазе (2-4-й день).
- Пролактин
- Тиреотропный гормон
- Лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон и эстрадиол
- β-хорионический гонадотропин человека (β-хГЧ)
- 17-гидроксипрогестерон (17-ОНГ)
Общий тестостерон, рассчитанный свободный тестостерон или индекс свободных андрогенов с андростендионом, дегидроэпиандростерона сульфатом или без них
Трансвагинальное ультразвуковое исследование или антимюллеров гормон**
Биохимическая гиперандрогения обнаруживается у 60% пациентов с СПКЯ и может быть оценена с помощью общего тестостерона, расчета свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (DHEA-S) и андростендиона. Уровень андрогенов не может быть надежно измерен, пока пациентка принимает комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), из-за изменения гонадотропинзависимой выработки андрогенов, что приводит к ложно заниженным значениям.
Если пациент соответствует 2 из 3 роттердамских критериев, это позволяет диагностировать СПКЯ без необходимости лабораторного подтверждения повышенного уровня андрогенов. Если необходимо лабораторное подтверждение, перед измерением уровня андрогенов необходимо прекратить прием ХГС на 3 месяца.
* Необязательно, если не соблюдены клинические критерии; антимюллеров гормон используется в качестве альтернативы трансвагинальному ультразвуковому исследованию, но не должен применяться у подростков.
** Применяется только в том случае, если до наступления менархе пациентке не менее 8 лет.
Пациенты с СПКЯ часто обращаются за лечением по поводу нарушения цикла, обильных кровотечений, угревой сыпи или гирсутизма, а также за коррекцией веса.
Снижение веса
У пациенток с избыточным весом или ожирением снижение веса на 5-10% может помочь уменьшить тяжесть симптомов, включая нарушения менструального цикла, акне, гирсутизм и алопецию.
Комбинированные гормональные контрацептивы
Комбинированные гормональные контрацептивы являются средством первой линии медикаментозного лечения для регуляции цикла и борьбы с гирсутизмом или угревой сыпью. Нет данных, подтверждающих превосходство одной формы ХГС над другой в плане минимизации симптомов, и, следовательно, руководство не может рекомендовать, какую из них выбрать.
Многие пациентки особенно стремятся к регулярности цикла, хотя это и не является необходимым с медицинской точки зрения, при условии, что цикл длится менее 90 дней. Нерегулярность цикла может быть связана с обильными кровотечениями. Комбинированные гормональные контрацептивы — это препараты первой линии, которые обеспечивают предсказуемую частоту кровотечений
Когда аменорея превышает 90 дней, защита эндометрия имеет решающее значение. Риск развития рака эндометрия в 2-6 раз выше среди людей с СПКЯ, чем среди населения в целом, и часто возникает до наступления менопаузы. Пациенткам с длительной аменореей следует назначать КГК или прогестины для поддержания непролиферативной структуры эндометрия. Всем пациенткам с аменореей продолжительностью более 90 дней следует рассмотреть возможность проведения биопсии эндометрия, особенно если это происходит часто.
Негормональные лекарственные препараты
Некоторые пациенты редпочитают не принимать гормональные препараты. Метформин, сенсибилизатор к инсулину, может быть использован в качестве негормональной альтернативы при СПКЯ, способствуя умеренной потере веса и снижению уровня инсулина, что впоследствии может повлиять на регулярность цикла и гиперандрогению. Анализ в подгруппах показал, что метформин снижал ИМТ, уровень глюкозы натощак, а также общий уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности у пациентов с ИМТ более 25. Эффективность метформина в уменьшении клинических проявлений СПКЯ остается неопределенной. Однако, учитывая улучшение показателей метаболизма, следует рассмотреть возможность назначения метформина пациентам с СПКЯ и ИМТ более 25,1.
Инозитол - это добавка, отпускаемая без рецепта, которая может быть рекомендована для лечения СПКЯ. Он относится к группе витаминов группы В и участвует во многих сигнальных каскадах, в том числе в процессах, связанных с ФСГ и инсулином. Это может играть определенную роль в повышении чувствительности к инсулину. Недавний мета-анализ показал, что инозитол, в частности мио-инозитол, снижает ИМТ (средняя разница 0,45 кг/м2) по сравнению с плацебо.Нормализация менструального цикла была выше в группе, принимавшей инозитол.
Антиандрогенные препараты
Антиандрогенные препараты могут быть рекомендованы пациентам с клинической гиперандрогенией после 6 месяцев лечения ХГС без улучшения состояния или при наличии противопоказаний к лечению ХГС. Медикаментозное лечение гирсутизма может уменьшить рост новых волос, но не может обратить вспять рост волос, который был ранее.7 Для лечения ранее отросших волос Антиандрогенные препараты могут быть рекомендованы пациентам с клинической гиперандрогенией после 6 месяцев лечения ХГС без улучшения состояния или при наличии противопоказаний к лечению ХГС. Медикаментозное лечение гирсутизма может уменьшить рост новых волос, но не может обратить вспять рост волос, который был ранее.7 Для лечения ранее отросших волос можно использовать только методы наружного удаления волос, такие как механ
Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это маточное кровотечение чрезмерное по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл/сут) и частоте (интервал менее 24 дня). Частота встречаемости до 30% женщин различных возрастных периодов.
Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста»
PALM — органическая патология
- P — polyp (полип, АМК-Р)
- A — adenomyosis (аденомиоз, АМК-А)
- L — leiomyoma (лейомиома, АМК-L)
- M — malignancy (малигнизация, АМК-М) и гиперплазия
COEIN — неорганическая патология (не связанные с визуально определяемыми структурными изменениями)
- C — coagulopathy (коагулопатия, АМК-С)
Болезнь или синдром Виллебранда
Тромбоцитопатии (болезни Гланцмана и Бернара-Сулье)
Тромбоцитопении (в т.ч. идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) и болезнь Гоше)
Острая лейкемия
- O — ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция, АМК-О) - следствие дефицита прогестерона и избыточной секреции эстрогенов
- E — endometrial (эндометриальное, АМК-E) - диагноз исключения
- I — iatrogenic (ятрогенное, АМК-I)
- N — not yet classified (еще не классифицированы, АМК-N)
