Определение
Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс.
Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности эпителиального покрова, выстилающего влагалищную часть шейки матки.
Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии – дисплазией шейки матки.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия шейки матки.
Этиология
Эктропион шейки матки подразделяется на врожденный и приобретенный.
Врожденный эктропион характеризуется смещением цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную порцию шейки матки. Наблюдается преимущественно у молодых нерожавших женщин.
Приобретенный (посттравматический) эктропион формируется вследствие повреждений шейки матки, неадекватно восстановленных после родов или поздних абортов.
Причины эрозии шейки матки:
- Механические, термические или химические повреждения (аборты, диагностические выскабливания, травматичные половые контакты, инородные тела, применение вагинальных тампонов и некоторых лекарственных форм).
- ИППП, хроническое воспаление.
- Гормональные нарушения, атрофия эпителия, иммунодефицитные состояния.
Важно: Эрозия и эктропион шейки матки не относятся к предраковым состояниям и не малигнизируются при отсутствии вируса папилломы человека (ВПЧ).
Основной этиологический фактор РШМ – персистенция ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы).
ВПЧ передается преимущественно половым путем и ассоциирован с развитием интраэпителиальных неоплазий (CIN). Риск прогрессирования зависит от типа ВПЧ, иммунного статуса и длительности персистенции вируса (более 2 лет).
Клиническая картина
CIN I–III- В подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно.
- В редких случаях могут наблюдаться контактные кровянистые выделения.
Факторы риска:раннее начало половой жизни, большое число и частая смена половых партнеров, курение, сопутствующие половые инфекции, большое количество беременностей и родов, травматизации шейки матки, наличие иммунокомпрометирующих заболеваний (гепатита B, С, ВИЧ), иммуносупрессивная терапия, длительный прием комбинированных оральных контрацептивов.
Истинная эрозия шейки матки- Характерны кровянистые выделения вследствие травматизации сосудов.
- Могут отмечаться бели различного характера, что обычно связано с сопутствующим воспалительным процессом (острым или хроническим цервицитом).
- Как правило, протекают без клинических проявлений.
- Симптоматика (если присутствует) обычно обусловлена сопутствующим воспалительным процессом (хроническим цервицитом) и не является специфичной для данных состояний.
Диагностика
1. Гинекологический осмотр
Обязательный осмотр шейки матки в зеркалах для визуализации патологических изменений.
Характерные признаки:
- Эктропион: наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, возможна деформация наружного зева.
- Истинная эрозия: ярко-красный дефект с четкими неровными краями, отеком, сосудистой инъекцией, фибринозным налетом и контактной кровоточивостью.
Визуальный метод не позволяет выявить интраэпителиальные поражения шейки матки.
2. Цитологическое исследование
Показано всем женщинам 21-65 лет с периодичностью 1 раз в 3 года
Преимущества жидкостной цитологии:
- Уменьшение количества неадекватных мазков
- Более высокая чувствительность в выявлении LSIL/HSIL
Важно: нецелесообразен повторный забор материала ранее чем через 1,5-2 месяца.
3. ВПЧ-тестирование
Скрининговое исследование для женщин 30-65 лет:
- Определение 13-14 типов ВПЧ ВКР (без типов низкого риска)
- Оптимально в сочетании с цитологией (ко-тест)
Дополнительные показания:
- При цитологическом заключении ASCUS/LSIL (в любом возрасте)
- Для оценки риска и контроля лечения CIN (с генотипированием)
4. Кольпоскопия:
Показания:
- ASCUS/LSIL при положительном ВПЧ ВКР
- ASC-H, HSIL, AGC (независимо от ВПЧ-статуса)
- Выявление ВПЧ 16/18 типов (независимо от цитологии)
Примечание:По результатам кольпоскопии определяется необходимость проведения биопсии шейки матки с последующим гистологическим исследованием.
Биопсия
Показания к эндоцервикальному забору материала (ЭЦО):
- Цитологические заключения HSIL, ASC-H, AGC
- Выявление ВПЧ 16/18 типов
- Положительные результаты иммуноцитохимического исследования p16/Ki67
- Пациентки с анамнезом HSIL (независимо от кольпоскопической картины)
- Планируемое наблюдение при CIN2
- Неполная визуализация зоны трансформации при кольпоскопии
Показания к прицельной биопсии:
- ASCUS/LSIL с ВПЧ ВКР+ и аномальной кольпоскопией
- ASC-H с аномальной кольпоскопией (независимо от ВПЧ статуса)
Важно: Окончательный диагноз и стадия CIN устанавливаются только гистологически, так как цитологические данные могут не соответствовать гистологическим.
Тактика при HSIL:Основной метод: петлевая эксцизия зоны трансформации с выскабливанием цервикального канала (+ патолого-анатомическое исследование)
Альтернативы:
- У молодых пациенток при полной визуализации ЗТ и отсутствии признаков инвазии - прицельная биопсия.
- У женщин старше 50 лет или при ЗТ 3 типа - конизация шейки матки с ЭЦО.
Дополнительные исследования:
- Иммуногистохимическое исследование (p16/Ki67) для оценки риска HSIL
- Положительная коэкспрессия p16/Ki67 при ASCUS/ASC-H/LSIL повышает вероятность HSIL
Лечение
1. Истинная эрозия и эктопия
Истинная эрозия: патогенетическая терапия (в зависимости от причины).
Эктопия: лечения не требует.
2. LSIL (CIN I)
Консервативное наблюдение:
- Цитологический контроль каждые 6 месяцев (18-24 месяца)
- ВПЧ-тестирование ежегодно
Показания к лечению:
- Отсутствие регресса через 18-24 месяца
- Возраст >40 лет (петлевая эксцизия ЗТ)
Условия для деструктивных методов:
- Полная визуализация ЗТ (I тип)
- Отсутствие поражения эндоцервикса
- Совпадение цитологических, кольпоскопических и гистологических данных
- Возраст <25 лет
В остальных случаях – эксцизия.
3. HSIL (CIN II-III)
Общие принципы:
- Предпочтительны эксцизионные методы (петлевая электроэксцизия/конизация).
- Обязательное выскабливание цервикального канала.
Особенности:
- CIN II p16-негативное: наблюдение как при LSIL
- CIN II p16-позитивное: эксцизия
- CIN III: обязательное оперативное лечение
