Самый эффективный метод контрацепции: преувеличение или доказанный факт?

По данным Росстата, в 2022 г. зарегистрировано 503 809 абортов, что четко коррелирует с по-прежнему низкой частотой использования наиболее эффективной — гормональной — контрацепции: о её применении сообщили лишь 15 из 100 женщин репродуктивного возраста. Высока доля прерываний беременности среди первобеременных (9,9%). Вместе с тем средний возраст первородящих — 26,8 года. Это означает, что с начала половой жизни (средний возраст полового дебюта россиянок — 16–17 лет) многие женщины до первых родов на протяжении как минимум 10 лет нуждаются в надежной контрацепции, не говоря уже о последующем периоде жизни.

В настоящее время к наиболее эффективным способам контрацепции относят LARC ( от англ. Long-Acting Reversible Contraception — обратимая контрацепция длительного действия). В РФ доступны три её вида:

• внутриматочный негормональный контрацептив,
• гормональная левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система
• подкожный имплантат с этоногестрелом (Импланон НКСТ®) — биологически активным метаболитом дезогестрела.

Последний, в свою очередь, показал наивысшую эффективность¹ среди LARC. В клинических исследованиях не были отмечены случаи беременности в течение 35057 циклов приема препарата; индекс Перля составил 0,00 (95 % ДИ: 0,00 – 0,14). Высокая степень защиты от беременности достигается помимо других причин тем, что контрацептивное действие подкожного имплантата не зависит от строгого соблюдения женщиной режима приема* .

Контрацептивный эффект этоногестрела в основном достигается за счёт подавления овуляции. Овуляций не наблюдалось в течение первых двух лет применения, и лишь редко они возникали в течение третьего года. Помимо подавления овуляции этоногестрел также вызывает повышение вязкости секрета шейки матки, препятствующее прохождению сперматозоидов*.

Хотя этоногестрел подавляет овуляцию, активность яичников подавляется не полностью. Средние концентрации эстрадиола в плазме крови остаются выше значения, которое наблюдается на ранней фазе образования фолликула. В сравнительном двухлетнем исследовании минеральной плотности костной ткани у женщин, применявших имплантат или внутриматочную систему не было выявлено отрицательного влияния на минеральную плотность костной ткани. Также не наблюдалось клинически значимого эффекта на метаболизм липидов*.

Контрацептивное действие этоногестрела является обратимым, что выражается в быстром восстановлении нормального овуляторного менструального цикла после удаления имплантата*.

Стоит упомянуть и о неконтрацептивных свойствах подкожного имплантата с этоногестрелом, в частности его применение у женщин с эндометриозом. Согласно руководству Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии по эндометриозу (ESHRE-2022) подкожный имплантат, высвобождающий этоногестрел рекомендуется назначать для уменьшения боли, связанной с эндометриозом наряду с левоноргестрел-содержащими внутриматочными системами².

В исследовании Margatho и соавт. (2020) было показано, что подкожный имплантат, высвобождающий этоногестрел и внутриматочная система, содержащая 52 мг левоноргестрела сопоставимо улучшали показатели дисменореи и хронической тазовой боли у женщин с эндометриозом.³ В другом исследовании (Walch и соавт., 2009) подкожный имплантат, высвобождающий этоногестрел не уступал депо-форме медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) в снижении боли при эндометриозе.⁴ В ретроспективном анализе Ferrero и соавт. (2020) подкожный имплантат с этоногестрелом значимо снижал интенсивность болевых симптомов, связанных с ректовагинальным эндометриозом: неменструальных болей в области таза, диспареунии, дисменореи и дисхезии, а также значимо улучшал показатели качества жизни у пациенток.⁵ Значимое снижение выраженность болевого синдрома на фоне применения имплантата с этоногестрелом было также отмечено у женщин с аденомиозом (Niu и соавт., 2021)⁶ и у женщин с эндометриоидными кистами яичников (Sansone и соавт., 2018)⁷.

В настоящее время в РФ имплантат с этоногестрелом (Импланон НКСТ®) не зарегистрирован для лечения эндометриоза, но опираясь на имеющиеся данные, допустимо говорить о том, что его возможно рассматривать как альтернативу в комплексном лечении болевого синдрома, обусловленного эндометриозом у женщин, нуждающихся в длительной обратимой контрацепции.

Преимущества чисто прогестиновых контрацептивов очевидны: отсутствие эстрогенового компонента, обратимость, простота применения. Вместе с тем известны и недостатки: нерегулярные и прорывные маточные кровотечения, характерные как для имплантатов, так и для внутриматочных гестаген-содержащих контрацептивов. При этом возникновение маточных кровотечений при использовании прогестиновых контрацептивов является не осложнением метода, а закономерной реакцией эндометрия на действие прогестерона⁸ .

Именно поэтому консультирование женщины является важнейшим этапом при выборе прогестиновых контрацептивов. Учитывая, что при их использовании межменструальные кровянистые выделения появляются достаточно часто, это обстоятельство необходимо обсуждать с пациенткой. В Кохрановском обзоре 2006 г. показано, что эффективное консультирование повышает степень готовности и продолжительность использования контрацепции⁹ .

За прошедшие 5 лет в сети Клиники Фомина установлено 300 подкожных имплантатов Импланон НКСТ®.

Наиболее частыми опасениями наших пациенток был страх растолстеть, неуверенность в эффективности («А вдруг не поможет?») и боязнь невозможности последующего извлечения («Вдруг потеряется?»). В свою очередь врачи, устанавливавшие контрацептив, опасались АМК, травмы при введении и сложностей при последующем извлечении. Отметим, что среди перечисленного нами зафиксированы только АМК.

С 2019 по 2023 г. из 300 введенных имплантатов 65 были удалены. Из них 26 — в связи с истечением срока действия, в том числе 16 — с одномоментной установкой нового имплантата. 39 (13%) контрацептивов удалены досрочно, из них бо́льшая часть — 28 (71,2%) — по причине АМК (Таблица 1). Причем по этой причине контрацептив извлекали всего через 3–4 мес после введения.

Таким образом, наиболее частым осложнением стали АМК, что коррелирует с данными литературы¹⁰. О схожей частоте (75%)¹¹ нарушений менструального цикла через 3 месяца применения подкожного имплантата сообщил Корж Е.В. Увеличение частоты межменструальных кровотечений (у 6% женщин до использования имплантата против 40% после 1 месяца его применения) наблюдали Карпова И.А. и соавт¹². Однако с течением времени интенсивность менструального кровотечения уменьшилась, вплоть до аменореи: до использования имплантата на обильное менструальное кровотечение указывали 19% женщин, после 1 месяца использования — только 9%.

Анализ данных 11 открытых клинических исследований, включавших 923 женщины 18–40 лет, которые использовали Импланон НКСТ® не менее чем в течение первых 2 лет с момента введения имплантата, показал следующие варианты менструальных кровотечений: аменорея – 22,2%, нечастые (редкие) кровотечения – 33,6%, обычные менструации – 19,8%, частые и длительные кровотечения – соответственно 6,7 и 17,7%. В 75% случаев количество дней с кровянистыми выделениями было меньше или сопоставимо с соответствующим показателем во время естественного цикла, но менструальноподобные кровотечения происходили с непредсказуемыми интервалами. Также в этом исследовании был отмечен благоприятный профиль Импланон НКСТ® в отношении дисменореи: у 77% женщин симптомы исчезли полностью, еще у 6% наблюдалось уменьшение выраженности симптомов¹³.

Изменение характера менструальных выделений (от аменореи до учащенных и обильных кровотечений) присуще всем чисто прогестиновым контрацептивам¹⁴. За 3 месяца применения АМК отмечают у 78% женщин с установленным имплантатом с этоногестрелом¹⁵. Полагают, что отсутствие АМК в первые 3 месяца прогнозирует их отсутствие в дальнейшем, тогда как их наличие позволяет предположить лишь 50%-й шанс на улучшение¹⁶. От 6 до 23% женщин прекращали его применение именно из-за АМК. Имеет ли проблема решение?

Прежде всего, важно грамотное консультирование: необходимо предупредить пациентку до установки контрацептива о возможных побочных эффектах, о чем прямо сказано в инструкции: «Информирование, дополнительные объяснения и ведение индивидуального дневника помогут женщине адекватно воспринимать возникающие кровотечения». И самое главное — при появлении АМК разъяснить женщине, опираясь на научные данные, что изменение характера кровотечений не представляет опасности и ситуация улучшается обычно спустя 6–12 мес. Конечно, такие кровотечения могут побудить женщину извлечь контрацептив (по нашим данным — спустя всего 3-4 мес после установки), но прежде чем лишить её самого надёжного противозачаточного средства, рекомендуют медикаментозные методы борьбы с АМК.

Убедительных данных о преимуществах того или иного способа медикаментозной терапии АМК на фоне чисто прогестиновой контрацепции нет. Рекомендуют начать с НПВС — недорогих, хорошо переносимых и с незначительным количеством побочных эффектов. Препарат выбора — ибупрофен 400–800 мг 3 раза в день на 5–10 дней. Показана эффективность и других НПВС в борьбе с АМК на фоне имплантата с этоногестрелом — мефенамовой кислоты^** (500 мг 3 раза в день) и целекоксиба (200 мг в день) при назначении на 5–7 дней. При неэффективности НПВС предлагают КОК, содержащие не более 35 мкг этинилэстрадиола, на 3–6 мес. КОК и НПВС могут быть использованы одновременно.

С целью купирования АМК в литературе упомянуто также применение эстрадиола в суточной дозе 2 мг на протяжении 7 дней, но стоит отметить, что данная схема была апробирована у пациенток с левоноргестрел-выделяющим контрацептивом.

Недостаточно данных для рекомендации транексамовой кислоты в качестве меры борьбы с АМК на фоне имплантата с этоногестрелом. Отдельные исследования показали её эффективность при 5-дневном приёме в купировании АМК (но не профилактике рецидива) на фоне¹⁷ левоноргестрел-содержащих контрацептивов.

Другие причины, приведшие к досрочному извлечению имплантата у наших пациенток, описаны для данного вида контрацепции с гораздо меньшей частотой, чем АМК: головная боль — 16%, набор массы тела — 12%, эмоциональная лабильность — 6%¹⁸.

Влияние подкожных контрацептивных имплантатов на массу тела изучалось в многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании, включавшем пациенток, которые применяли контрацептивные имплантаты с этоногестрелом и левоноргестрелом и контрольную группу женщин, использовавших медные ВМС через 36 мес применения имплантатов с этоногестрелом и левоноргестрелом наблюдалось одинаковое среднее увеличение массы тела на 3,0 кг и 2,9 кг соответственно. Однако данная прибавка массы тела была сопоставима со средним набором веса взрослым человеком за 3 года без использования гормональных контрацептивов²⁼¹⁹ .

Что касается оценки влияния Импланон НКСТ^® на качество жизни и сексуальную функцию у женщин, нуждающихся в долгосрочной обратимой контрацепции, то по результатам исследования не было отмечено негативного влияния на показатели сексуальной активности по опроснику Female Sexual Function Index (FSFI). Общий балл FSFI значимо увеличился в сравнении с исходными значениями уже через 3 месяца после установки имплантата (31,6 против 27,8; p<0,01) и сохранялся на этом уровне через 6 месяцев²⁰.

Таким образом, подкожный имплантат с этоногестрелом Импланон НКСТ^® это современный метод долгосрочной обратимой контрацепции, который обеспечивает женщинам надежную защиту от нежелательной беременности в течение трех лет и обладает благоприятным профилем безопасности.

Женщины и мужчины России. 2020 : Статистический сборник / О. Л. Глотко и др. — М.: Росстат, 2022. — 208 с.

¹ Moray KV, Chaurasia H, Sachin O, Joshi B. A systematic review on clinical effectiveness, side-effect profile and meta-analysis on continuation rate of etonogestrel contraceptive implant. Reprod Health. 2021;18(1):4. DOI:10.1186/s12978-020-01054-y

² ESHRE 2022 Guideline Endometriosis

³ Мargatho D, Carvalho NM, Bahamondes L. Endometriosis-associated pain scores and biomarkers in users of the etonogestrel-releasing subdermal implant or the 52-mg levonorgestrel-releasing intrauterine system for up to 24 months. Eur J Contracept Reprod Health Care 2020;25: 133-140.

⁴ Walch K, Unfried G, Huber J, Kurz C, van Trotsenburg M, Pernicka E, Wenzl R. Implanonw versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endometriosis—a pilot study. Contraception 2009; 79:29–34

⁵ Ferrero S, Scala C, Ciccarelli S, Vellone VG, Barra F. Treatment of rectovaginal endometriosis with the etonogestrel-releasing contraceptive implant. Gynecol Endocrinol. 2020 Jun;36(6):540-544.

⁶ Niu, X.; Luo, Q.;Wang, C.; Zhu, L.; Huang, L. Effects of Etonogestrel implants on pelvic pain and menstrual flow in women suffering from adenomyosis or endometriosis: Results from a prospective, observational study.Medicine 2021, 100, e24597.

⁷ Sansone, A.; De Rosa, N.; Giampaolino, P.; Guida, M.; Laganà, A.S.; Di Carlo, C. Effects of etonogestrel implant on quality of life, sexual function, and pelvic pain in women suffering from endometriosis: Results from a multicenter, prospective, observational study. Arch. Gynecol. Obstet. 2018, 298, 731–736.

⁸ Кузнецова ИВ, Коновалов ВА. Происхождение и лечение маточных кровотечений «прорыва» с использованием контрацептивов, содержащих только прогестаген. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.2009;8(1):94-100.

⁹ Halpern V, Grimes DA, Lopez L, Gallo MF. Strategies to improve adherence and acceptability of hormonal methods for contraception. Cochrane Database Systrev. 2006;(1):CD 004317.

¹⁰ Moray KV, Chaurasia H, Sachin O, Joshi B. A systematic review on clinical effectiveness, side-effect profile and meta-analysis on continuation rate of etonogestrel contraceptive implant. Reprod Health. 2021;18(1):4. DOI:10.1186/s12978-020-01054-y

¹¹ Корж, Е. В. Анализ результатов комплексного подхода к купированию нерегулярных маточных кровотечений при пролонгированной чистогестагенной контрацепции / Е. В. Корж // Вестник новых медицинских технологий. – 2020. – Т. 27, № 2. – С. 83-88.

¹² Клиническая эффективность и переносимость подкожного импланта этоногестрела у женщин / И. А. Карпова, А. В. Аксентьева, П. А. Манонина, Ц. Г. Зайнутдинова // Молодежь и медицинская наука : Материалы IX Всероссийской межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, Тверь, 26 ноября 2021 года / Редколлегия: Л.В. Чичановская, М.Ю. Рыков, И.Ю. Колесникова [и др.]. – Тверь: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2022. – С. 73-75.

¹³ Mansour D, Korver T, Marintcheva-Petrova M, Fraser IS. The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008;13(Suppl. 1):13-28. doi: 10.1080/13625180801959931

¹⁴ Abdel-Aleem H, d'Arcangues C, Vogelsong K, Gülmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD003449.

¹⁵ Darney P, Patel A, Rosen K, et al. Safety and efficacy of a single-rod etonogestrel implant (Implanon): Results from 11 international clinical trials. Fertil Steril 2009; 91:1646.

¹⁶ The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13 Suppl 1:13.

¹⁷ Не зарегистрирована в РФ.

¹⁹ Phupong V, Sophonsritsuk A, Taneepanichskul S. The effect of tranexamic acid for treatment of irregular uterine bleeding secondary to Norplant use. Contraception. 2006 Mar;73(3):253-6. doi: 10.1016/j.contraception.2005.09.012. Epub 2005 Nov 16. PMID: 16472565.

²⁰ Bahamondes L, Brache V, Ali M, Habib N; WHO study group on contraceptive implants for women. A multicenter randomized clinical trial of etonogestrel and levonorgestrel contraceptive implants with nonrandomized copper intrauterine device controls: effect on weight variations up to 3 years after placement. Contraception. 2018;98(3):181-7. doi: 10.1016/j.contraception.2018.05.009

²¹ Di Carlo C, Sansone A, De Rosa N et al. Impact of an implantable steroid contraceptive (etonogestrel-releasing implant) on quality of life and sexual function: a preliminary study. Gynecol Endocrinol. 2014 Jan;30(1):53-6.