Определение
Эктропион шейки матки (ШМ) – это выворот слизистой оболочки цервикального канала (ЦК) ШМ на эктоцервикс.
Эрозия ШМ (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть ШМ.
Лейкоплакия ШМ – кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии ШМ в подлежащих слоях.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия.
LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы ШМ.
HSIL – high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ - CIS)).
Классификация
Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ,
прединвазивные поражения из плоского эпителия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения – SIL) подразделяют на:
- внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL)
- внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL)
Гистологическая градация CIN:
- CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.
- CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия.
- CIN III (включают тяжелую дисплазию и преинвазивный рак) — незрелые аномальные клетки занимают более чем две трети толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует.
В настоящее время общепринятой цитологической классификацией заболеваний шейки матки является классификация Бетесда.
Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки представлено в таблице.
Клиническая картина
У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III наблюдается бессимптомное течение. Крайне редко встречаются «контактные» кровянистые выделения из половых путей.
При истинной эрозии ШМ могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик, как симптомы воспаления ШМ.
Как при эктропионе и эктопии, которые являются вариантами нормального строения ШМ, так и при лейкоплакии и кондиломах, клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сочетаются с сопутствующим воспалением (хроническим цервицитом) и не являются патогномоничными.
Диагностика
Осмотр ШМ в зеркалах, визуальная оценка шейки матки после обработки уксусной кислотой (VIA)
Цитологическое исследование ШМ — всем женщинам от 21 до 65 лет каждые 3 года для выявления CIN.
Жидкостная цитология является более эффективной для выявления LSIL и HSIL.
ВПЧ-тестирование:
- всем женщинам с 30 лет в сочетании с цитологией ШМ (ко-тест)
- при цитологическом заключении ASCUS и LSIL — вне зависимости от возраста.
Целесообразно проведение ВПЧ-тестирования с генотипированием для оценки степени риска, выбора тактики ведения и оценки эффективности лечения CIN.
Расширенная кольпоскопия:
- при визуальных изменениях ШМ
- при результатах цитологии: ASCUS, LSIL на фоне ВПЧ ВКР и ASC-H, HSIL, AGC, AGC-NOS, AGC-FN
- всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типами
Эндоцервикальный образец (ЭЦО) для патолого-анатомического исследования:
- у пациенток с цитологическим диагнозом HSIL, ASC-H, AGC
- у всех положительных на ВПЧ 16 и/или 18
- при положительных результатах двойного окрашивания на p16/Ki67
- у всех пациенток, ранее лечившихся по поводу известного или подозреваемого HSIL, независимо от кольпоскопической картины
- у пациенток, которым планируется наблюдение CIN2
- если при кольпоскопии не удается полностью визуализировать зону трансформации (ЗТ)
Прицельная биопсия пациенткам:
- с ASCUS и LSIL при наличии ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картины
- с ASC-H и аномальной кольпоскопической картины независимо от результатов ВПЧ ВКР
При результатах цитологии HSIL – петлевая эксцизия ЗТ ШМ с выскабливанием ЦК и гистологией.
У молодых пациенток допустима прицельная биопсия при условии полной визуализации ЗТ и отсутствия кольпоскопических признаков подозрения на инвазию. У женщин c HSIL старше 50 лет или при наличии ЗТ 3 типа показана конизация ЗТ ШМ с взятием ЭЦО.
Рекомендуется для оценки риска поражений высокой степени тяжести выполнить ИЦХ с определением коэкспрессии белков p16/Ki67 или ИГХ с определением белка р16.
Лечение
При LSIL и отсутствии аномальной кольпоскопич. картины – динамическое наблюдение c цитологией ШМ 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-тестированием 1 раз в 12 месяцев, в течение 18-24 месяцев. При сохранении более 18-24 месяцев – деструктивное или эксцизионное лечение (в зависимости от типа ЗТ).
Женщинам старше 40 лет с LSIL рекомендуется петлевая эксцизия ЗТ (НМУ в связи с риском синхронных тяжелых поражений, скрытых в канале.
При HSIL (CIN II, CIN III) – электроэксцизия ШМ или конизация в зависимости от типа ЗТ с выскабливанием ЦК с целью исключения злокачественного процесса.
При обнаружении в удалённом конусе микроинвазии пациентка должна быть направлена к врачу-онкологу с готовыми гистологическими препаратами и блоками.
У молодых женщин с диагнозом CIN II в биоптате при р16-негативном результате ИГХ допустимо динамическое наблюдение с использованием цитологического контроля, ВПЧ -тестирования и кольпоскопии 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.
В случае отсутствия регресса перейти к активной тактике (эксцизия шейки матки). У пациенток с диагнозом CIN II в биоптате при р16-позитивном результате ИГХ необходима безотлагательная эксцизия ШМ.
Рекомендуется при CIN III направлять пациенток на прием к врачу-онкологу.
