В алгоритме представлены российские клинические рекомендации 2024 по доброкачественной дисплазии молочной железы. Ранее этот диагноз обозначался термином «фиброзно-кистозная мастопатия».
Определение
Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) – это гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов.
ДДМЖ является гормонозависимым заболеванием, обусловленным дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. В основе патогенеза ДДМЖ лежит хроническая гиперэстрогения. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, что приводит к обтурации протоков и формированию кист. Прогестерон, напротив, противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности.
В патогенезе ДДМЖ имеют значение такие факторы, как овариальная недостаточность, изменение рецепции к половым стероидным гормонам, активность пролиферации и апоптоза эпителия, изменение васкуляризации ткани молочной железы (МЖ).
Отмечена связь между развитием ДДМЖ и гиперпролактинемией, что обусловлено способностью пролактина сенсибилизировать ткани МЖ к эстрогенам и увеличивать в них число рецепторов к эстрадиолу.
Классификация
Клинико-рентгенологическая:
Степень выраженности дисплазии обозначается как маммографическая плотность (МП), которая подразделяется на 4 группы в зависимости от соотношения фиброзно-железистого и жирового компонентов. Согласно американской коллегии радиологов (ACR) выделяют типы плотности: A, B, C, D
Нерезко выраженная - МП <25%> ACR-A (N1)
Средней степени - МП <50%> ACR-B (P1)
Выраженная - МП <75%> ACR-C (P2)
Резко выраженная - МП >75%-100% ACR-D (DY)
Чем выше маммографическая плотность, тем больше риск развития РМЖ.
Морфологическая (Коллегия американских патологов):
без пролиферации эпителия (непролиферативная форма)
с пролиферацией эпителия (пролиферативная форма)
с атипичной пролиферацией эпителия.
Относительный риск развития РМЖ при:
непролиферативной форме – 1,17
пролиферативной без атипии – 2,07
пролиферативной с атипией – 3,93
Клиническая картина
ДДМЖ может иметь бессимптомное и симптомное течение.
Симптомы:
Масталгия бывает циклическая и нециклическая масталгию. Циклическая масталгия – в предменструальном периоде, обычно билатеральная, может быть асимметричной и более выраженной в квадрантах с развитой железистой тканью МЖ (в верхненаружных квадрантах). Нециклическая масталгия чаще бывает односторонней и локальной.
Уплотнения в ткани молочной железы: при диффузной форме ДДМЖ не имеют четких границ и определяются в виде тяжей и мелкой зернистости. Узловые формы ДДМЖ отличаются уплотнениями с чёткими контурами и бугристой поверхностью.
Выделения из сосков могут быть односторонними и двусторонними, наблюдаются из нескольких протоков и имеют цвет от молозиво-подобного до темно-желтого, зеленого, бурого, алого.
Диагностика
Диагноз ДДМЗ устанавливается на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, УЗИ и маммографии.
При сборе анамнеза уточнить факторы высокого риска РМЖ:
Наличие у родственников 1-2 линии: РМЖ, РЯ, рака поджелудочной и предстательной железы
Патология в генах BRCA1/2, PALB2, TP53, CDH1, PTEN у пациенток или ближайших родственников
Облучение грудной клетки
Биопсии МЖ или операции по поводу атипической гиперплазии МЖ
Пациентки с наличием факторов высокого риска РМЖ должны быть направлены к врачу-онкологу.
УЗИ МЖ — у пациенток моложе до 40 лет с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации.
Маммография:
Для верификации диагноза при узловых образования в МЖ маммография рекомендована независимо от возраста.
Согласно международным рекомендациям, при впервые обнаруженных пальпируемых образованиях в МЖ маммография рекомендовано у женщин старше 30 лет.
В руководстве NCCN (2023) рассматривается возможность применения диагностической ММГ и цифрового томосинтеза молочных желез у женщин моложе 30 лет с впервые выявленными пальпируемыми образованиями в МЖ при отсутствии изменений по данным УЗИ.
При маммографической плотности С и D рекомендовано проведение дополнительных методов диагностики: УЗИ, МРТ с контрастированием или томосинтез для исключения объемных образований МЖ.
Биопсия — по назначению онколога.
При галакторее — тест на беременность и уровень пролактина в крови.
Медикаментозное лечение
Для купирования циклической масталгии: препараты микронизированного прогестерона, экстракт плодов прутняка обыкновенного, мастодинон, препараты на основе индолкарбинола.
При выраженной масталгии с целью купирования болевого синдрома — НПВС.
В качестве второй линии терапии или при высоком риске РМЖ — тамоксифен.
Для нормализации уровня пролактина и купирования масталгии — агонисты дофаминовых рецепторов.
Хирургическое лечение
Для купирования циклической масталгии: препараты микронизированного прогестерона, экстракт плодов прутняка обыкновенного, мастодинон, препараты на основе индолкарбинола.
При выраженной масталгии с целью купирования болевого синдрома — НПВС.
В качестве второй линии терапии или при высоком риске РМЖ — тамоксифен.
Для нормализации уровня пролактина и купирования масталгии — агонисты дофаминовых рецепторов.