Удалять или наблюдать? Что известно о влиянии интрамуральных миом на фертильность

Доказано неблагоприятное влияние субмукозных миом на репродуктивные исходы, для субсерозных миом клинически значимого эффекта на вероятность беременности выявлено не было. В отношении интрамуральных узлов единого мнения по-прежнему нет, несмотря на десятилетия исследований.

В новом руководстве FIGO по диагностике и лечению миом матки эксперты указывают: имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать рутинную миомэктомию у женщин с бесплодием и интрамуральными миомами, которые не деформируют полость матки. Часть исследований указывает на возможное негативное влияние таких миом на вероятность беременности, тогда как другие работы не находят значимой связи.

Большая часть данных о влиянии интрамуральных миом была получена в исследованиях пациенток, проходящих ЭКО.

В метаанализе Pritts et al. (2009) интрамуральные миомы без деформации полости матки были связаны со снижением вероятности живорождения после ЭКО. В дальнейшем похожие выводы были получены в других анализах: наличие интрамуральных миом ассоциировалось со снижением частоты имплантации, клинической беременности и рождения ребёнка.

Однако эти исследования отвечают только на часть вопроса: они показывают возможное влияние миом на имплантацию эмбриона, но не позволяют понять, снижают ли миомы фертильность женщины в целом. Например, снижение частоты беременности при ЭКО может означать не истинное бесплодие, а только более низкую вероятность наступления беременности в каждом отдельном цикле.

Иными словами, результаты исследований ЭКО не позволяют ответить на вопрос, приводят ли миомы к бесплодию или лишь удлиняют время до наступления беременности.

В исследовании Somigliana et al. (2022) авторы попытались оценить естественную фертильность, а не результаты ЭКО.

В анализ включили:

• 200 женщин с необъяснимым бесплодием;
• 200 женщин, у которых причиной бесплодия был тяжёлый мужской фактор, а сами они считались здоровыми (контрольная группа).

Женщин с субмукозными миомами и крупными узлами исключали. В исследовании оценивали преимущественно небольшие интрамуральные и субсерозные миомы, не деформирующие полость матки.

Результат оказался неожиданным:

• миомы выявлены у 16% женщин с необъяснимым бесплодием и у такого же количества женщин из контрольной группы;
• статистически значимой связи между наличием небольших интрамуральных/субсерозных миом и бесплодием обнаружено не было.

Авторы сделали вывод: небольшие бессимптомные миомы, не затрагивающие полость матки, вероятно, не оказывают существенного влияния на женскую фертильность.

Однако исследование не могло окончательно решить проблему:

• оно было ретроспективным;
• выборка была небольшой;
• крупные миомы были исключены;
• результаты нельзя было распространить на все варианты интрамуральных узлов.

В систематическом обзоре и метаанализе 2024 года оценивали влияние размера и количества интрамуральных миом на репродуктивные исходы. В анализ вошли 13 групп исследований.

Авторы обнаружили, что интрамуральные миомы были связаны со снижением вероятности беременности:

• при миомах менее 3 см частота клинической беременности была ниже по сравнению с женщинами без миом;
• при узлах 3–6 см снижение было более выраженным;
• наличие нескольких миом также ассоциировалось с худшими исходами.

Не менее важным оказался другой результат: миомэктомия не была связана с улучшением частоты наступления беременности по сравнению с ведением женщин с интрамуральными миомами без операции.

То есть возникла новая дилемма:

если интрамуральные миомы связаны с худшими репродуктивными исходами, почему их удаление не приводит к очевидному улучшению результатов?

Эксперты выделяют несколько причин.

1. Не все интрамуральные миомы одинаковы
Под одним термином объединяются разные ситуации:

• FIGO 3 — узел непосредственно прилежит к эндометрию;
• FIGO 4 — полностью расположен в миометрии;
• FIGO 5 — имеет субсерозный компонент.

Вероятно, влияние этих вариантов на фертильность различается.

Также могут иметь значение:

• размер миомы;
• количество узлов;
• расстояние до эндометрия;
• изменение зоны соединения миометрия и эндометрия.

2. Ассоциация не доказывает причинность
Женщины с миомами чаще имеют другие состояния, которые сами могут влиять на фертильность:

• старший репродуктивный возраст;
• эндометриоз;
• другие нарушения репродуктивного здоровья.

Даже при статистической коррекции полностью исключить влияние этих факторов сложно.

3. Неясно, кому операция действительно принесёт пользу

Сегодня главный вопрос скорее уже звучит не как «Влияют ли интрамуральные миомы на фертильность?», а «Каким женщинам с интрамуральной миомой удаление узла повысит вероятность беременности?»

Пока нет надёжных критериев, позволяющих выделить такую группу.

На сегодняшний день данные позволяют предполагать, что некоторые интрамуральные миомы — особенно крупные, множественные или расположенные рядом с эндометрием — могут снижать вероятность наступления беременности. Однако доказательств того, что удаление всех интрамуральных миом без деформации полости матки улучшает вероятность беременности или живорождения, недостаточно.

Поэтому международные рекомендации не поддерживают рутинную миомэктомию только с целью повышения фертильности. Решение остаётся индивидуальным и зависит от размера и расположения узла, возраста пациентки, длительности бесплодия, предыдущих неудачных попыток ВРТ и других факторов.