Стрессовое недержание мочи у женщин

Классификация

1. Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи:

Стрессовое недержание мочи (СНМ) или НМ при напряжении — непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, а также при дислокации и ослаблении связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д.

Ургентное недержание мочи (УМН) или императивное НМ  — непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора, служит проявлением гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП)

Смешанное (комбинированное) недержание мочи — проявления и стрессового, и ургентного недержания.

2. По степени недержания мочи (по Кану):

Лёгкая — непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

Средняя — выделение мочи появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д.

Тяжёлая — пациенты полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

Этиология и патогенез

Стрессовое недержание мочи (СНМ) возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Выделяют 2 механизма:

1. Анатомическое НМ — связано с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента
2. Функциональное НМ — связано с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Диагностика

Критерии СНМ:

1. Эпизоды недержания мочи, связанных с физической нагрузкой, кашлем, чиханием, ходьбой, изменением положения тела или другими состояниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления
2. Положительная кашлевая проба
3. Отсутствие остаточной мочи при УЗИ

Сбор анамнеза включает факторы, провоцирующие недержание, наличие болевого синдрома, гематурии, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП), операций на ОМТ, лучевой терапии, наличие сопутствующих заболеваний и приеме лекарственных препаратов. Гинекологический анамнез.

Физикальное обследование

Осмотр области живота и пальпация мочевого пузыря

Осмотр промежности на предмет сопутствующего пролапса ОМТ, оценка эстрогенного статуса

Влагалищное исследование позволяет оценить способность мышц тазового дна к сокращению и подвижность уретры.

Кашлевой тест: выполняется в гинекологическом кресле или стоя с наполненным мочевым пузырем не менее 300 мл. При положительном тесте выделение мочи должно быть зафиксировано одномоментно с кашлевым толчком.

Лабораторная диагностика:

ОАМ для исключения инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

Посев мочи — при необходимости

Инструментальная диагностика:

УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи для исключения хронической задержки мочи и парадоксальной ишурии 

КУДИ — по показаниям

Лечение

Консервативное:   

Модификация образа жизни

Тренировки мышц тазового дна для лечения СНМ

Интравагинальные устройства (пессарии, интрауретральные обтураторы, устройства для поднятия передней стенки влагалища и др.)

Применение абсорбирующих средств

Вагинальная терапию эстриолом — пациенткам постменопаузального возраста при наличии симптомов вульвовагинальной атрофии 

Хирургическое:

Уретропексия свободной синтетической петлей позадилонным доступом

Уретропексия свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом

Альтернативные методы:

Кольпосуспензии (уретроцистоцервикопексия позадилонным доступом или операции Берча)

Операции с применением аутологичного фасциального слинга (уретровезикопексия)

Рекомендуется проводить пациенткам одновременную коррекцию пролапса тазовых органов (ПТО) и стрессового недержания мочи при наличии и тех и других симптомов для повышения эффективности лечения