Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки

Этиология

Эктропион шейки матки подразделяется на врожденный и приобретенный.

Врожденный эктропион характеризуется смещением цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную порцию шейки матки. Наблюдается преимущественно у молодых нерожавших женщин.

Приобретенный (посттравматический) эктропион формируется вследствие повреждений шейки матки, неадекватно восстановленных после родов или поздних абортов.

Причины эрозии шейки матки:

• Механические, термические или химические повреждения (аборты, диагностические выскабливания, травматичные половые контакты, инородные тела, применение вагинальных тампонов и некоторых лекарственных форм).
• ИППП, хроническое воспаление.
• Гормональные нарушения, атрофия эпителия, иммунодефицитные состояния.

Важно: Эрозия и эктропион шейки матки не относятся к предраковым состояниям и не малигнизируются при отсутствии вируса папилломы человека (ВПЧ).

Основной этиологический фактор РШМ – персистенция ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы).

ВПЧ передается преимущественно половым путем и ассоциирован с развитием интраэпителиальных неоплазий (CIN). Риск прогрессирования зависит от типа ВПЧ, иммунного статуса и длительности персистенции вируса (более 2 лет).

Клиническая картина

• В подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно.
• В редких случаях могут наблюдаться контактные кровянистые выделения.

Факторы риска:раннее начало половой жизни, большое число и частая смена половых партнеров, курение, сопутствующие половые инфекции, большое количество беременностей и родов, травматизации шейки матки, наличие иммунокомпрометирующих заболеваний (гепатита B, С, ВИЧ), иммуносупрессивная терапия, длительный прием комбинированных оральных контрацептивов.

• Характерны кровянистые выделения вследствие травматизации сосудов.
• Могут отмечаться бели различного характера, что обычно связано с сопутствующим воспалительным процессом (острым или хроническим цервицитом).

• Как правило, протекают без клинических проявлений.
• Симптоматика (если присутствует) обычно обусловлена сопутствующим воспалительным процессом (хроническим цервицитом) и не является специфичной для данных состояний.

Диагностика

1. Гинекологический осмотр

Обязательный осмотр шейки матки в зеркалах для визуализации патологических изменений.

Характерные признаки:

• Эктропион: наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, возможна деформация наружного зева.
• Истинная эрозия: ярко-красный дефект с четкими неровными краями, отеком, сосудистой инъекцией, фибринозным налетом и контактной кровоточивостью.

Визуальный метод не позволяет выявить интраэпителиальные поражения шейки матки.

2. Цитологическое исследование

Показано всем женщинам 21-65 лет с периодичностью 1 раз в 3 года

Преимущества жидкостной цитологии:

• Уменьшение количества неадекватных мазков
• Более высокая чувствительность в выявлении LSIL/HSIL

Важно: нецелесообразен повторный забор материала ранее чем через 1,5-2 месяца.

3. ВПЧ-тестирование

Скрининговое исследование для женщин 30-65 лет:

• Определение 13-14 типов ВПЧ ВКР (без типов низкого риска)
• Оптимально в сочетании с цитологией (ко-тест)

Дополнительные показания:

• При цитологическом заключении ASCUS/LSIL (в любом возрасте)
• Для оценки риска и контроля лечения CIN (с генотипированием)

4. Кольпоскопия:

Показания:

• ASCUS/LSIL при положительном ВПЧ ВКР
• ASC-H, HSIL, AGC (независимо от ВПЧ-статуса)
• Выявление ВПЧ 16/18 типов (независимо от цитологии)

Примечание:По результатам кольпоскопии определяется необходимость проведения биопсии шейки матки с последующим гистологическим исследованием.

Биопсия

Показания к эндоцервикальному забору материала (ЭЦО):

• Цитологические заключения HSIL, ASC-H, AGC
• Выявление ВПЧ 16/18 типов
• Положительные результаты иммуноцитохимического исследования p16/Ki67
• Пациентки с анамнезом HSIL (независимо от кольпоскопической картины)
• Планируемое наблюдение при CIN2
• Неполная визуализация зоны трансформации при кольпоскопии

Показания к прицельной биопсии:

• ASCUS/LSIL с ВПЧ ВКР+ и аномальной кольпоскопией
• ASC-H с аномальной кольпоскопией (независимо от ВПЧ статуса)

Важно: Окончательный диагноз и стадия CIN устанавливаются только гистологически, так как цитологические данные могут не соответствовать гистологическим.

Основной метод: петлевая эксцизия зоны трансформации с выскабливанием цервикального канала (+ патолого-анатомическое исследование)

Альтернативы:

• У молодых пациенток при полной визуализации ЗТ и отсутствии признаков инвазии - прицельная биопсия.
• У женщин старше 50 лет или при ЗТ 3 типа - конизация шейки матки с ЭЦО.

Дополнительные исследования:

• Иммуногистохимическое исследование (p16/Ki67) для оценки риска HSIL
• Положительная коэкспрессия p16/Ki67 при ASCUS/ASC-H/LSIL повышает вероятность HSIL

Лечение

1. Истинная эрозия и эктопия

Истинная эрозия: патогенетическая терапия (в зависимости от причины).

Эктопия: лечения не требует.

2. LSIL (CIN I)

Консервативное наблюдение:

• Цитологический контроль каждые 6 месяцев (18-24 месяца)
• ВПЧ-тестирование ежегодно

Показания к лечению:

• Отсутствие регресса через 18-24 месяца
• Возраст >40 лет (петлевая эксцизия ЗТ)

Условия для деструктивных методов:

• Полная визуализация ЗТ (I тип)
• Отсутствие поражения эндоцервикса
• Совпадение цитологических, кольпоскопических и гистологических данных
• Возраст <25 лет

В остальных случаях – эксцизия.

3. HSIL (CIN II-III)

Общие принципы:

• Предпочтительны эксцизионные методы (петлевая электроэксцизия/конизация).
• Обязательное выскабливание цервикального канала.

Особенности:

• CIN II p16-негативное: наблюдение как при LSIL
• CIN II p16-позитивное: эксцизия
• CIN III: обязательное оперативное лечение